Η φετινή συνάντηση της EPCCS αφιέρωσε πολύ χρόνο στη συζήτηση και τον εντοπισμό κενών στην τεκμηρίωση, με στόχο τη σύνταξη πρακτικών συστάσεων για τη διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνου στη γενική ιατρική.
Η φετινή ετήσια συνάντηση της EPCCS πραγματοποιήθηκε στην Πράγα, Τσεχική Δημοκρατία. Ως απάντηση στα σχόλια του κοινού σε προηγούμενες συναντήσεις, η μορφή τροποποιήθηκε ώστε να αφήνει περισσότερο χώρο για συζήτηση. Σε ξεχωριστές συνεδρίες καλύφθηκαν οι βασικοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου και η διαχείριση εγκατεστημένων καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η βάση τεκμηρίωσης κάθε θέματος παρουσιάστηκε πρώτα. Ωστόσο, υπάρχουν περιοχές αβεβαιότητας, καθώς και κενά στην τεκμηρίωση. Συζητήθηκε πώς να αντιμετωπιστούν αυτά, σε μια προσπάθεια επίτευξης συναίνεσης. Οι κοινές απόψεις και εμπειρίες θα συνδυαστούν για κάθε συνεδρία, και η EPCCS θα καταβάλει προσπάθεια να ετοιμάσει έγγραφα που θα συνοψίζουν τα βασικά σημεία και τις συστάσεις συναίνεσης για δημοσίευση στον ιστότοπο ή/και σε κλινικά περιοδικά.
Βασικοί παράγοντες κινδύνου ΚΑΝ: Αλλαγές συμπεριφοράς υγείας
Ένα από τα βασικά μηνύματα της συνεδρίας για την τροποποίηση της συμπεριφοράς υγείας ήταν ότι είναι εκπληκτικά καλά αποδεκτό από τους ασθενείς όταν ένας ιατρός παρεμβαίνει στη συμπεριφορά υγείας. Σημαντικό κατά τη συζήτηση στρατηγικών βελτίωσης του τρόπου ζωής με έναν ασθενή είναι η αναγνώριση ότι η αλλαγή από μόνη της δεν αρκεί. Βοηθά αν συζητούνται συγκεκριμένα βήματα και στόχοι και καθορίζονται ραντεβού. Μια θετική προσέγγιση με εστίαση σε αυτό που μπορεί να γίνει είναι χρήσιμη, επομένως είναι πλεονεκτικό αν ένας γενικός ιατρός γνωρίζει τα υπάρχοντα προγράμματα υγείας στην περιοχή του. Η συμμετοχή μελών της οικογένειας, ή η εγγραφή ενός ασθενούς σε ομαδική παρέμβαση, μπορεί επίσης να ενισχύσει το κίνητρο και την επιτυχία.
Μια άλλη σημαντική διαπίστωση είναι ότι, ακόμη κι αν για παράδειγμα η μείωση του βάρους επιτυγχάνεται μόνο προσωρινά, το όφελος σε άλλους δείκτες υγείας (π.χ. αρτηριακή πίεση, HbA1c) έχει πιο διαρκή επίδραση.
Σημαντικό είναι ότι, πριν από δέκα χρόνια, οι προσπάθειες μείωσης του καπνίσματος μπορεί να θεωρούνταν άχρηστες. Ωστόσο, μικρά σταδιακά αποτελέσματα έχουν συσσωρευτεί σε μια μεγάλη καθαρή προσπάθεια. Το ίδιο θα πρέπει να επιδιώκεται με την απώλεια βάρους και άλλους παράγοντες κινδύνου.
Βασικοί παράγοντες κινδύνου ΚΑΝ: Αυξημένα λιπίδια
Στη συνεδρία για τα αυξημένα λιπίδια, αναδείχθηκαν οι επιπτώσεις της πρόσφατης μελέτης IMPROVE-IT. Αυτή η μελέτη έδειξε χαμηλότερα ποσοστά συμβαμάτων με χαμηλότερα επίπεδα LDL-χοληστερόλης, που επιτεύχθηκαν με έναν μη στατινικό παράγοντα (εζετιμίμπη). Έτσι, η μείωση των επιπέδων LDL-c αυτή καθαυτή είναι κεντρική στη μείωση του κινδύνου, και όχι οι πλειοτροπικές επιδράσεις που αποδίδονται στις στατίνες. Αυτά τα αποτελέσματα ενισχύουν την υπόθεση της LDL, η οποία δηλώνει ότι η μείωση της LDL-c είναι κεντρική στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, αντί της υπόθεσης των στατινών, η οποία υποστήριζε ότι το επιτυγχανόμενο καρδιαγγειακό όφελος ήταν ειδικό για τις στατίνες.
Αν και τα χαμηλότερα επίπεδα LDL-c γενικά φαίνονται ευεργετικά, τα αποτελέσματα της μελέτης δεν υποδεικνύουν συγκεκριμένους στόχους. Δεν έχει διεξαχθεί καμία τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη για τη σύγκριση της θεραπείας προς διαφορετικούς στόχους LDL-c, επομένως ο συχνά συνιστώμενος στόχος του
Όσον αφορά την αξιολόγηση κινδύνου, επιτεύχθηκε συναίνεση ότι οι παραδοσιακές βαθμολογίες κινδύνου επί του παρόντος αποδίδουν εξίσου καλά με οποιονδήποτε άλλο βιοδείκτη. Το ασβέστιο στεφανιαίων αρτηριών είναι η μόνη εξαίρεση, αλλά δεν είναι εφικτό να υποβάλλεται ο καθένας σε αξονική τομογραφία και να εκτίθεται σε ακτινοβολία.
Η διαχείριση λιπιδίων σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς με συννοσηρότητες σημειώθηκε ως ανεξερεύνητη περιοχή που αξίζει περισσότερη προσοχή σε μελλοντική έρευνα.
Βασικοί παράγοντες κινδύνου ΚΑΝ: Αυξημένη αρτηριακή πίεση
Τη δεύτερη ημέρα της συνάντησης, αρκετές πτυχές της διαχείρισης της αυξημένης αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) ήταν θέμα συζήτησης. Για παράδειγμα, τι θα πρέπει να κάνουν οι γενικοί ιατροί σχετικά με τη συγκεκαλυμμένη υπέρταση, αξίζει τον έλεγχο για αυτήν; Η θεραπεία της δεν φαινόταν ιδιαίτερα ωφέλιμη σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, οπότε η ευαισθητοποίηση σχετικά με αυτήν είναι πιθανώς κυρίως σημαντική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.
Υπάρχει τεκμηρίωση ότι οι νοσηλευτές μετρούν σταθερά χαμηλότερη συστολική ΑΠ από τους γενικούς ιατρούς, στον ίδιο ασθενή (διαφορά: 7 mmHg). Εκτός από την αμφίδρομη μέτρηση ΑΠ για τον αποκλεισμό υπέρτασης λευκής μπλούζας, η μέτρηση ΑΠ στο ιατρείο για 30 λεπτά φαίνεται επίσης ενημερωτική, σύμφωνα με μια ολλανδική μελέτη.
Επίσης σε αυτή τη συνεδρία, οι θεραπευτικοί στόχοι ήταν θέμα συζήτησης. Στην επικαιροποίηση της κατευθυντήριας οδηγίας της European Society of Hypertension, παρουσιάζεται περιορισμένη τεκμηρίωση για όφελος από τον στόχο ΑΠ κάτω από 140/90 mmHg. Ένα πρόσφατο δελτίο τύπου σχετικά με τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT, ωστόσο, ανέφερε ότι η θνησιμότητα μειώθηκε κατά σχεδόν ένα τέταρτο και η ΚΑΝ κατά σχεδόν ένα τρίτο κατά τη διάρκεια 2-3 ετών παρακολούθησης. Όταν οι ασθενείς έφταναν τα 120 mmHg με 3 φάρμακα αντί για 140 mmHg με 2 φάρμακα.
Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) ήταν το τελευταίο θέμα αυτής της συνάντησης. Είναι σημαντική λόγω της δυσμενούς πρόγνωσής της, αλλά δύσκολη στη διάγνωση. Συζητήθηκαν πολλά ερωτήματα σχετικά με το πώς μπορεί να πραγματοποιηθεί καλύτερα ο εντοπισμός περιστατικών. Εάν υπάρχει υποψία ΚΑ, με βάση κλινικούς κανόνες απόφασης, μπορεί να μετρηθεί το BNP. Αλλά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη άλλοι παράγοντες που μπορούν να αυξήσουν το BNP· μπορεί για παράδειγμα να είναι δύσκολο να ερμηνευθούν τα αποτελέσματα BNP σε διαβητικούς ασθενείς. Επιπλέον, δεν είναι πάντα σαφές τι πρέπει να γίνει με τα αποτελέσματα εξετάσεων ανοιχτής πρόσβασης.
Υπάρχουν διαφορές μεταξύ των κατευθυντήριων οδηγιών διαχείρισης της ΚΑ της ESC και, για παράδειγμα, εκείνων του Ηνωμένου Βασιλείου, όσον αφορά τις εξετάσεις που θα πρέπει να πραγματοποιούνται.
Όσον αφορά τη θεραπεία, η ανακούφιση των συμπτωμάτων με διουρητικά είναι σημαντική, για την αντιμετώπιση της υπερφόρτωσης υγρών. Οι αναστολείς ΜΕΑ, οι ανταγωνιστές του υποδοχέα αλατοκορτικοειδών και οι αναστολείς του υποδοχέα αγγειοτενσίνης μπορούν να βελτιώσουν την πρόγνωση. Η ιβαμπραδίνη και οι συσκευές μπορεί να είναι ωφέλιμες, όπως και ο νέος αναστολέας υποδοχέα αγγειοτενσίνης-νεπριλυσίνης (ARNI, sacubitril/valsartan), αν και πιθανώς όχι ακόμη στην πρωτοβάθμια φροντίδα στο εγγύς μέλλον.
Είναι σημαντικό να εντοπίζονται οι ασθενείς με ΚΑ σε καθοδική πορεία, για την προσφορά ανακουφιστικής φροντίδας. Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι αυτό είναι πολύ δύσκολο να προβλεφθεί, καθώς η ατομική διακύμανση στην πορεία της νόσου είναι πολύ μεγάλη. Είτε η κλινική εικόνα επιδεινώνεται είτε βελτιώνεται, ο γενικός ιατρός φέρει κεντρική ευθύνη σε αυτή την πορεία.
