EPCCS 2018 Un'impressione della presentazione del Prof. Richard McManus sull'evidenza relativa alle soglie, le differenze tra le linee guida e il ruolo del medico di medicina generale, tenuta durante il Summit CV Annuale dell'EPCCS.
Medici di medicina generale provenienti da circa 20 Paesi europei si sono recati a Barcellona per partecipare al Summit CV Annuale dell'EPCCS per la Medicina Generale. Oltre alle vivaci discussioni e all'interazione tra medici di medicina generale provenienti da diverse parti d'Europa, un obiettivo importante di questo summit è produrre documenti guida specificamente rivolti alla medicina generale. Le sessioni sono state organizzate in modo da non solo esaminare l'evidenza attuale su un argomento, ma anche discutere considerazioni specifiche per la medicina generale e identificare sfide e lacune nell'evidenza. Queste sessioni si sono concentrate su diabete e cure vascolari, gestione dei lipidi, ipertensione e insufficienza cardiaca. Sulla base delle sessioni, verranno redatti documenti guida EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/). Il Prof. Richard McManus (Oxford, Regno Unito) ha iniziato la sua presentazione con una panoramica delle principali linee guida, che fino al 2017 definivano tutte l'ipertensione come 140/90 mmHg in studio o 135/85 mmHg misurata a casa. Nel 2017, tuttavia, la linea guida ACC/AHA per la pressione arteriosa elevata ha ridefinito l'ipertensione come ipertensione di stadio 1 con pressione arteriosa sistolica (SBP) tra 130-139 mmHg e ipertensione di stadio 2 se SBP ≥140 mmHg. Ciò si basa su osservazioni in studi terapeutici e sull'aumento degli endpoint CV con l'aumento della BP. McManus ritiene tuttavia che la scelta di una soglia sia arbitraria, poiché le diverse soglie non sono state ampiamente testate in studi dedicati. Il punto fondamentale è che per ogni aumento di 10 mmHg, c'è un aumento del 38% del rischio di ictus e del 18% del rischio di CHD. Le Linee Guida sull'Ipertensione ESH/ESC del 2013 raccomandano la misurazione della BP in studio per lo screening e la diagnosi dell'ipertensione. Tuttavia, le misurazioni fuori studio possono essere prese in considerazione in determinate circostanze, il che nella realtà può essere applicato a quasi tutti i pazienti. Negli Stati Uniti, i cambiamenti nelle linee guida hanno ora portato a raccomandazioni per misurazioni fuori studio per la diagnosi e la gestione continua dell'ipertensione. Questo cambiamento nella raccomandazione ha fatto seguito alla dimostrazione che le misurazioni di routine sono spesso imprecise, poiché la BP varia durante il giorno e tra le stagioni. Misurazioni multiple forniscono una migliore stima della BP media. Molti fattori influenzano la misurazione della BP, come parlare, l'assunzione di alcol, un bracciale di dimensioni errate, ecc. Inoltre, è stato dimostrato che la SBP è inferiore di 7 mmHg quando misurata da un'infermiera, rispetto a quando è misurata dal medico di medicina generale.
L'ipertensione viene diagnosticata sulla base della misurazione clinica, ma le letture possono essere imprecise e quindi può richiedere settimane/mesi per formulare una diagnosi. Va notato che le misurazioni di routine della BP in ambulatorio non sono accurate quanto negli studi sull'ipertensione. Il monitoraggio ambulatoriale della BP (ABPM) risulta in una migliore misurazione della BP abituale ed è considerato il gold standard per la diagnosi e il metodo più conveniente in termini di costi. L'ABPM può aiutare a rilevare l'ipertensione da camice bianco e l'ipertensione mascherata, ma potrebbe non essere disponibile per tutti. Inoltre, è scarsamente tollerato da alcuni, poiché può disturbare il sonno e le attività. Un pre-screening di chi potrebbe beneficiare dell'ABPM potrebbe risolvere parzialmente questo problema. Inoltre, i predittori della differenza tra BP domiciliare e clinica riducono la necessità di ABPM. Il calcolatore online PROOF-BP (https://sentry.phc.ox.ac.uk/proof-bp/) è uno di questi algoritmi di screening e può aiutare a identificare le persone in cui l'ABPM è necessario. Una meta-analisi di 25 studi ha mostrato che una maggiore intensità di co-intervento, come la combinazione dell'automisurazione con varie forme di telemonitoraggio, ha portato a una maggiore efficacia in termini di controllo della BP. Pertanto, una solida base di evidenze ora supporta l'uso del monitoraggio domiciliare per la gestione a lungo termine.
Le linee guida ESH/ESC del 2013 per la gestione dell'ipertensione raccomandano un obiettivo di SBP <140 mmHg, mentre le linee guida ACC/AHA del 2017 hanno ridefinito l'ipertensione e il target terapeutico a <130/80 mmHg. Quest'ultimo cambiamento si è basato principalmente sui risultati dello studio SPRINT, che ha mostrato una riduzione significativa dell'esito primario, un composito di eventi CV incluso il decesso CV, con trattamento intensivo (SBP <120 mmHg) rispetto al trattamento standard (SBP <140 mmHg) in pazienti con ipertensione e aumentato rischio di CVD, ma senza diabete. Gli individui >75 anni hanno mostrato risultati simili. Lo studio SPRINT ha utilizzato la misurazione automatizzata della BP in ambulatorio, con tre letture per lo più non assistite, dopo che il partecipante si era riposato per cinque minuti. Nella popolazione complessiva dello studio, si sono verificati più eventi avversi, come ipotensione e sincope, nel gruppo di trattamento intensivo rispetto al gruppo standard. Risultati simili sono stati osservati nello studio ACCORD, che ha arruolato pazienti simili alla popolazione SPRINT, ma con diabete di tipo 2. Qui, l'esito primario di IM non fatale, ictus non fatale o decesso CV non è stato significativamente ridotto con la terapia intensiva rispetto a quella standard, e gli eventi avversi, tra cui ipotensione, aritmia e iperkaliemia, sono stati significativamente più frequenti con la terapia intensiva. Nello studio SPS3, i pazienti con recente ictus lacunare sono stati randomizzati a un target di SBP di 130-149 mmHg rispetto a <130 mmHg. I risultati non hanno mostrato differenze significative nell'esito primario di ictus, sebbene si sia osservata una tendenza verso una riduzione dell'ictus nel gruppo con target più basso. Non c'è stata differenza nel danno tra i due gruppi. Lo studio HOPE-3, infine, è stato condotto in individui a rischio intermedio e senza CVD, con due diverse randomizzazioni: trattamento della BP rispetto a nessun trattamento della BP, e statine rispetto a nessuna statina. La BP è stata ridotta nel gruppo di trattamento della BP, ma una sottoanalisi ha mostrato che gli individui con ipertensione di stadio 1 avevano in realtà ipertensione di stadio 2 e avrebbero dovuto essere trattati con farmaci antipertensivi. Infine, una meta-analisi non ha supportato il trattamento per la prevenzione primaria in pazienti con SBP <140/90 mmHg.
In conclusione, i risultati dello studio SPRINT hanno mostrato che l'impiego di una soglia <130/80 mmHg per trattare la BP è vantaggioso, ma va notato che in SPRINT, il 90% dei pazienti stava già assumendo farmaci antipertensivi al basale. Gli studi ACCORD e SPS3 hanno confermato questi risultati, sebbene questi studi possano essere stati sottodimensionati. Lo studio HOPE-3 suggerisce che un target <140 mmHg in individui a rischio intermedio non è utile. I dati di HOPE-3 suggeriscono anche che le soglie attuali per il trattamento sono appropriate per la prevenzione primaria. Inoltre, una meta-analisi non ha supportato il trattamento <140/90 mmHg per la prevenzione primaria.
Mark van der Wel (Nijmegen, Paesi Bassi) ha concluso questa sessione con un workshop pratico sull'ABPM. Ha discusso le sfide nelle misurazioni della BP e ha spiegato come la formazione del personale nel protocollo richieda tempo e impegno, ma risulti in una migliore pratica delle misurazioni della BP. Ha proseguito chiedendo al pubblico se utilizzasse l'ABPM per i propri pazienti, seguito da una discussione su come i pazienti dovrebbero utilizzarlo, cosa fare con letture errate, quando utilizzarlo e come selezionare i dati dalle letture. Comporremo un Documento Guida EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) su questo argomento, basato su questa sessione (presentazione e discussione) durante il Summit CV EPCSS 2018 a Barcellona.
