EPCCS 2018 Ein Eindruck der Präsentation von Prof. Richard McManus zur Evidenz zu Schwellenwerten, den Unterschieden zwischen Leitlinien und der Rolle der Hausärztin/des Hausarztes, gehalten während des Annual EPCCS CV Summit.
Hausärztinnen und Hausärzte aus etwa 20 europäischen Ländern reisten nach Barcelona, um am Annual EPCCS CV Summit for Primary Care teilzunehmen. Neben den lebhaften Diskussionen und dem Austausch zwischen hausärztlich tätigen Ärztinnen und Ärzten aus verschiedenen Teilen Europas besteht ein wichtiges Ziel dieses Summit darin, speziell auf die hausärztliche Versorgung ausgerichtete Leitliniendokumente zu erstellen. Die Sitzungen wurden so gestaltet, dass nicht nur die aktuelle Evidenz zu einem Thema überprüft wurde, sondern auch spezifische Überlegungen für die hausärztliche Versorgung erörtert und Herausforderungen sowie Lücken in der Evidenz identifiziert wurden. Diese Sitzungen konzentrierten sich auf Diabetes und Gefäßversorgung, Lipidmanagement, Hypertonie und Herzinsuffizienz. Basierend auf den Sitzungen werden EPCCS-Leitliniendokumente (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) verfasst. Prof. Richard McManus (Oxford, Vereinigtes Königreich) begann seine Präsentation mit einem Überblick über die wichtigsten Leitlinien, die bis 2017 alle Hypertonie als 140/90 mmHg in der Praxis bzw. 135/85 mmHg bei häuslicher Messung definierten. Im Jahr 2017 definierte die ACC/AHA-Leitlinie für hohen Blutdruck Hypertonie jedoch neu als Stadium-1-Hypertonie mit systolischem Blutdruck (SBP) zwischen 130-139 mmHg und Stadium-2-Hypertonie bei SBP ≥140 mmHg. Dies basiert auf Beobachtungen in Behandlungsstudien und dem Anstieg kardiovaskulärer Endpunkte bei erhöhtem Blutdruck. McManus meint jedoch, dass die Wahl eines Schwellenwerts willkürlich ist, da die verschiedenen Schwellenwerte nicht umfassend in speziellen Studien getestet wurden. Fest steht jedoch, dass bei jedem Anstieg um 10 mmHg das Schlaganfallrisiko um 38 % und das KHK-Risiko um 18 % steigt. Die ESH/ESC-Hypertonie-Leitlinien von 2013 empfehlen die Praxismessung des Blutdrucks zum Screening und zur Diagnose von Hypertonie. Unter bestimmten Umständen können jedoch außerhalb der Praxis durchgeführte Messungen in Betracht gezogen werden, was in der Realität auf nahezu alle Patientinnen und Patienten übertragen werden kann. In den USA haben Änderungen der Leitlinien nun zu Empfehlungen für Messungen außerhalb der Praxis zur Diagnose und laufenden Behandlung von Hypertonie geführt. Diese Änderung der Empfehlung folgte dem Nachweis, dass Routinemessungen häufig fehlerhaft sind, da der Blutdruck im Tagesverlauf und zwischen den Jahreszeiten variiert. Mehrfachmessungen liefern eine bessere Schätzung des mittleren Blutdrucks. Viele Faktoren beeinflussen die Blutdruckmessung, wie Sprechen, Alkoholkonsum, falsche Manschettengröße usw. Zudem wurde gezeigt, dass der SBP um 7 mmHg niedriger ist, wenn er von einer Pflegekraft gemessen wird, verglichen mit der Messung durch eine Hausärztin/einen Hausarzt.
Hypertonie wird auf Basis klinischer Messung diagnostiziert, doch die Messwerte können fehlerhaft sein, weshalb es Wochen/Monate dauern kann, eine Diagnose zu stellen. Es sollte beachtet werden, dass routinemäßige Blutdruckmessungen in der Praxis nicht so genau sind wie in Hypertonie-Studien. Die ambulante Blutdrucküberwachung (ABPM) führt zu einer besseren Messung des üblichen Blutdrucks und gilt als Goldstandard für die Diagnose sowie als kosteneffektivste Methode. ABPM kann helfen, Weißkittelhypertonie und maskierte Hypertonie zu erkennen, ist aber möglicherweise nicht für alle verfügbar. Zudem wird sie von manchen schlecht toleriert, da sie Schlaf und Aktivitäten stören kann. Eine Vorabselektion, wer voraussichtlich von ABPM profitiert, könnte dieses Problem teilweise lösen. Zudem verringern Prädiktoren für den Unterschied zwischen häuslicher und klinischer Blutdruckmessung den Bedarf an ABPM. Der PROOF-BP-Online-Rechner (https://sentry.phc.ox.ac.uk/proof-bp/) ist ein solcher Screening-Algorithmus und kann helfen, Personen zu identifizieren, bei denen ABPM notwendig ist. Eine Metaanalyse von 25 Studien zeigte, dass eine erhöhte Intensität der Ko-Intervention, wie die Kombination von Selbstmessung mit verschiedenen Formen der Telemonitoring, zu einer erhöhten Wirksamkeit hinsichtlich der Blutdruckkontrolle führte. Somit unterstützt eine solide Evidenzbasis nun den Einsatz von Heimmessung für das Langzeitmanagement.
Die ESH/ESC-Leitlinien von 2013 zum Management von Hypertonie empfehlen ein SBP-Ziel von <140 mmHg, während die ACC/AHA-Leitlinien von 2017 Hypertonie und das Behandlungsziel auf <130/80 mmHg neu definierten. Die letztere Änderung basierte hauptsächlich auf den Ergebnissen der SPRINT-Studie, die eine signifikante Reduktion des primären Outcomes zeigte, einer Zusammensetzung kardiovaskulärer Ereignisse einschließlich kardiovaskulärem Tod, mit intensiver Behandlung (SBP <120 mmHg) im Vergleich zu Standardbehandlung (SBP <140 mmHg) bei Patientinnen und Patienten mit Hypertonie und erhöhtem CVD-Risiko, jedoch ohne Diabetes. Personen über 75 Jahre zeigten ähnliche Ergebnisse. Die SPRINT-Studie verwendete automatisierte klinische Blutdruckmessung mit drei größtenteils unbeaufsichtigten Messungen, nachdem die Teilnehmenden fünf Minuten geruht hatten. In der Gesamtstudienpopulation traten in der Gruppe mit intensiver Behandlung mehr unerwünschte Ereignisse auf, wie Hypotonie und Synkope, im Vergleich zur Standardgruppe. Ähnliche Ergebnisse wurden in der ACCORD-Studie beobachtet, die Patientinnen und Patienten ähnlich der SPRINT-Population einschloss, jedoch mit Typ-2-Diabetes. Hier wurde das primäre Outcome aus nicht-tödlichem MI, nicht-tödlichem Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod mit intensiver vs. Standardtherapie nicht signifikant reduziert, und unerwünschte Ereignisse, darunter Hypotonie, Arrhythmie und Hyperkaliämie, traten unter intensiver Therapie signifikant häufiger auf. In der SPS3-Studie wurden Patientinnen und Patienten mit kürzlich aufgetretenem lakunärem Schlaganfall zu einem SBP-Ziel von 130-149 mmHg vs. <130 mmHg randomisiert. Die Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Unterschied im primären Outcome Schlaganfall, obwohl eine Tendenz zu einer Reduktion des Schlaganfalls in der Gruppe mit niedrigerem Zielwert zu beobachten war. Es gab keinen Unterschied im Schaden zwischen den beiden Gruppen. Die HOPE-3-Studie schließlich wurde bei Personen mit mittlerem Risiko und ohne CVD durchgeführt, mit zwei verschiedenen Randomisierungen: Blutdruckbehandlung vs. keine Blutdruckbehandlung, und Statine vs. keine Statine. Der Blutdruck wurde in der Blutdruckbehandlungsgruppe gesenkt, doch eine Subanalyse zeigte, dass Personen mit Stadium-1-Hypertonie tatsächlich Stadium-2-Hypertonie hatten und mit einer antihypertensiven Medikation hätten behandelt werden sollen. Eine Metaanalyse unterstützte schließlich keine Behandlung zur Primärprävention bei Patientinnen und Patienten mit SBP <140/90 mmHg.
Zusammenfassend zeigten die Ergebnisse der SPRINT-Studie, dass die Anwendung eines Schwellenwerts <130/80 mmHg zur Blutdruckbehandlung vorteilhaft ist, doch es sollte beachtet werden, dass in SPRINT 90 % der Patientinnen und Patienten zu Studienbeginn bereits antihypertensive Medikamente einnahmen. Die ACCORD- und SPS3-Studien bestätigten diese Ergebnisse, obwohl diese Studien möglicherweise unterdimensioniert waren. Die HOPE-3-Studie deutet darauf hin, dass ein Zielwert <140 mmHg bei Personen mit mittlerem Risiko nicht hilfreich ist. Die HOPE-3-Daten deuten zudem darauf hin, dass die aktuellen Behandlungsschwellenwerte für die Primärprävention angemessen sind. Zusätzlich unterstützte eine Metaanalyse keine Behandlung <140/90 mmHg zur Primärprävention.
Mark van der Wel (Nijmegen, Niederlande) beendete diese Sitzung mit einem praktischen Workshop zu ABPM. Er erörterte die Herausforderungen bei Blutdruckmessungen und erklärte, dass die Schulung des Personals im Protokoll Zeit und Aufwand erfordert, jedoch zu einer besseren Praxis der Blutdruckmessungen führt. Er fuhr fort, indem er das Publikum fragte, ob es ABPM für seine Patientinnen und Patienten einsetzte, gefolgt von einer Diskussion darüber, wie Patientinnen und Patienten es verwenden sollten, was bei Fehlmessungen zu tun ist, wann es einzusetzen ist und wie Daten aus den Messwerten auszuwählen sind. Wir werden ein EPCCS-Leitliniendokument (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) zu diesem Thema erstellen, basierend auf dieser Sitzung (Präsentation und Diskussion) während des EPCSS CV Summit 2018 in Barcelona.
