EPCCS 2018 Una impresión de la presentación del Prof. Richard McManus sobre la evidencia relativa a los umbrales, las diferencias entre las guías y el papel del médico de familia, impartida durante la Cumbre Anual EPCCS CV.
Médicos de familia de unos 20 países europeos viajaron a Barcelona para asistir a la Cumbre Anual EPCCS CV for Primary Care. Además de los animados debates e interacciones entre médicos de atención primaria de diferentes rincones de Europa, un objetivo importante de esta cumbre es producir documentos de orientación específicamente dirigidos a la atención primaria. Las sesiones se organizaron de tal manera que no solo se revisara la evidencia actual sobre un tema, sino que también se discutieran consideraciones específicas para la atención primaria y se identificaran desafíos y lagunas en la evidencia. Estas sesiones se centraron en diabetes y atención vascular, manejo de lípidos, hipertensión e insuficiencia cardíaca. Basándose en las sesiones, se redactarán documentos de orientación de la EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/). El Prof. Richard McManus (Oxford, Reino Unido) comenzó su presentación con una visión general de las principales guías, que hasta 2017 definían todas la hipertensión como 140/90 mmHg en consulta o 135/85 mmHg medidos en casa. Sin embargo, en 2017, la guía ACC/AHA para la presión arterial elevada redefinió la hipertensión como hipertensión de estadio 1 con presión arterial sistólica (PAS) entre 130-139 mmHg e hipertensión de estadio 2 si la PAS ≥140 mmHg. Esto se basa en observaciones de ensayos de tratamiento y el aumento de los criterios de valoración CV con el aumento de la PA. McManus considera, sin embargo, que elegir un umbral es arbitrario, ya que los diferentes umbrales no se han probado extensamente en ensayos específicos. La conclusión es que, por cada aumento de 10 mmHg, hay un aumento del 38 % en el riesgo de ictus y del 18 % en el riesgo de EC. Las Guías de Hipertensión ESH/ESC de 2013 recomiendan la medición de la PA en consulta para el cribado y diagnóstico de la hipertensión. Sin embargo, las mediciones fuera de la consulta pueden considerarse bajo ciertas circunstancias, lo cual en la práctica puede aplicarse a casi todos los pacientes. En EE. UU., los cambios en las guías han dado lugar ahora a recomendaciones de mediciones fuera de la consulta para el diagnóstico y el manejo continuo de la hipertensión. Este cambio en la recomendación siguió a la demostración de que las mediciones rutinarias suelen ser defectuosas, ya que la PA varía a lo largo del día y entre estaciones. Múltiples mediciones proporcionan una mejor estimación de la PA media. Muchos factores afectan la medición de la PA, como hablar, el consumo de alcohol, un manguito de tamaño incorrecto, etc. Además, se ha demostrado que la PAS es 7 mmHg más baja cuando la mide una enfermera, en comparación con cuando la mide el médico de familia.
La hipertensión se diagnostica basándose en la medición clínica, pero las lecturas pueden ser defectuosas y, por lo tanto, hacer un diagnóstico puede llevar semanas/meses. Cabe señalar que las mediciones rutinarias de PA en la consulta no son tan precisas como en los ensayos sobre hipertensión. La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) resulta en una mejor medición de la PA habitual y se considera el estándar de oro para el diagnóstico y el método más rentable. La MAPA puede ayudar a detectar la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada, pero puede no estar disponible para todos. Además, es mal tolerada por algunos, ya que puede alterar el sueño y las actividades. Un preselección de quién probablemente se beneficiará de la MAPA podría resolver parcialmente este problema. Además, los predictores de la diferencia entre la PA domiciliaria y la clínica reducen la necesidad de MAPA. La calculadora en línea PROOF-BP (https://sentry.phc.ox.ac.uk/proof-bp/) es uno de estos algoritmos de cribado y puede ayudar a identificar a las personas en quienes es necesaria la MAPA. Un metaanálisis de 25 ensayos mostró que una mayor intensidad de la cointervención, como combinar la automedición con diversas formas de telemonitorización, resultó en una mayor eficacia en términos de control de la PA. Así, una sólida base de evidencia respalda ahora el uso de la monitorización domiciliaria para el manejo a largo plazo.
Las guías ESH/ESC de 2013 para el manejo de la hipertensión recomiendan un objetivo de PAS <140 mmHg, mientras que las guías ACC/AHA de 2017 redefinieron la hipertensión y el objetivo de tratamiento a <130/80 mmHg. Este último cambio se basó principalmente en los resultados del ensayo SPRINT, que mostró una reducción significativa en el resultado primario, un compuesto de eventos CV que incluía muerte CV, con tratamiento intensivo (PAS <120 mmHg) frente a tratamiento estándar (PAS <140 mmHg) en pacientes con hipertensión y riesgo de CVD elevado, pero sin diabetes. Las personas >75 años mostraron resultados similares. El ensayo SPRINT utilizó medición automatizada de la PA en consulta, con tres lecturas mayormente no supervisadas, tras un período de reposo de cinco minutos por parte del participante. En la población general del estudio, hubo más eventos adversos, como hipotensión y síncope, en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el grupo estándar. Se observaron resultados similares en el ensayo ACCORD, que incluyó pacientes similares a la población de SPRINT, pero con diabetes tipo 2. Aquí, el resultado primario de IM no mortal, ictus no mortal o muerte CV no se redujo significativamente con la terapia intensiva frente a la estándar, y los eventos adversos, entre ellos hipotensión, arritmia e hiperpotasemia, fueron significativamente más frecuentes con la terapia intensiva. En el ensayo SPS3, pacientes con ictus lacunar reciente fueron aleatorizados a un objetivo de PAS de 130-149 mmHg frente a <130 mmHg. Los resultados no mostraron diferencias significativas en el resultado primario de ictus, aunque se observó una tendencia hacia una reducción del ictus en el grupo de objetivo más bajo. No hubo diferencia en el daño entre los dos grupos. Finalmente, el ensayo HOPE-3 se realizó en individuos de riesgo intermedio y sin CVD, con dos aleatorizaciones diferentes: tratamiento de la PA frente a ningún tratamiento de la PA, y estatinas frente a ninguna estatina. La PA se redujo en el grupo de tratamiento de la PA, pero un subanálisis mostró que las personas con hipertensión de estadio 1 en realidad tenían hipertensión de estadio 2 y deberían haber sido tratadas con medicación antihipertensiva. Finalmente, un metaanálisis no respaldó el tratamiento para la prevención primaria en pacientes con PAS <140/90 mmHg.
En conclusión, los resultados del ensayo SPRINT mostraron que emplear un umbral <130/80 mmHg para tratar la PA es beneficioso, pero cabe señalar que en SPRINT, el 90 % de los pacientes ya tomaban fármacos antihipertensivos al inicio. Los ensayos ACCORD y SPS3 confirmaron estos resultados, aunque estos estudios pueden haber tenido poca potencia estadística. El ensayo HOPE-3 sugiere que un objetivo <140 mmHg en individuos de riesgo intermedio no es útil. Los datos de HOPE-3 también sugieren que los umbrales de tratamiento actuales son apropiados para la prevención primaria. Además, un metaanálisis no respaldó el tratamiento <140/90 mmHg para la prevención primaria.
Mark van der Wel (Nimega, Países Bajos) concluyó esta sesión con un taller práctico sobre la MAPA. Analizó los desafíos en las mediciones de la PA y explicó cómo la formación del personal en el protocolo requiere tiempo y esfuerzo, pero resulta en una mejor práctica de las mediciones de la PA. Continuó preguntando a la audiencia si utilizaban la MAPA para sus pacientes, seguido de un debate sobre cómo deberían usarla los pacientes, qué hacer con lecturas erróneas, cuándo utilizarla y cómo seleccionar datos de las lecturas. Elaboraremos un Documento de Orientación de la EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) sobre este tema, basado en esta sesión (presentación y debate) durante la Cumbre CV EPCSS 2018 en Barcelona.
