EPCCS 2018 Μια εντύπωση της παρουσίασης του Καθ. Richard McManus σχετικά με την τεκμηρίωση για τα όρια, τη διαφορά στις κατευθυντήριες οδηγίες και τον ρόλο του γενικού ιατρού, που πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της Ετήσιας Συνόδου Κορυφής CV της EPCCS.
Γενικοί ιατροί από περίπου 20 ευρωπαϊκές χώρες ταξίδεψαν στη Βαρκελώνη για να παρευρεθούν στην Ετήσια Σύνοδο Κορυφής CV της EPCCS για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα. Εκτός από τις ζωντανές συζητήσεις και την αλληλεπίδραση μεταξύ ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας από διαφορετικές γωνιές της Ευρώπης, ένας σημαντικός στόχος αυτής της συνόδου είναι η παραγωγή εγγράφων καθοδήγησης ειδικά προσανατολισμένων στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Οι συνεδρίες οργανώθηκαν με τέτοιο τρόπο ώστε όχι μόνο να επανεξεταστεί η τρέχουσα τεκμηρίωση για ένα θέμα, αλλά και να συζητηθούν συγκεκριμένες παρατηρήσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα και να εντοπιστούν προκλήσεις και κενά στην τεκμηρίωση. Αυτές οι συνεδρίες επικεντρώθηκαν στον διαβήτη και την αγγειακή φροντίδα, τη διαχείριση λιπιδίων, την υπέρταση και την καρδιακή ανεπάρκεια. Με βάση τις συνεδρίες, θα συνταχθούν έγγραφα καθοδήγησης της EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/). Ο Καθ. Richard McManus (Οξφόρδη, Ηνωμένο Βασίλειο) ξεκίνησε την παρουσίασή του με μια επισκόπηση των κύριων κατευθυντήριων οδηγιών, οι οποίες μέχρι το 2017 όριζαν όλες την υπέρταση ως 140/90 mmHg στο ιατρείο ή 135/85 mmHg μετρημένη στο σπίτι. Ωστόσο, το 2017, η κατευθυντήρια οδηγία ACC/AHA για την Υψηλή Αρτηριακή Πίεση επαναπροσδιόρισε την υπέρταση ως υπέρταση σταδίου 1 με συστολική αρτηριακή πίεση (SBP) μεταξύ 130-139 mmHg και υπέρταση σταδίου 2 αν SBP ≥140 mmHg. Αυτό βασίζεται σε παρατηρήσεις σε μελέτες θεραπείας και στην αύξηση των καρδιαγγειακών καταληκτικών σημείων με την αύξηση της ΑΠ. Ο McManus πιστεύει, ωστόσο, ότι η επιλογή ενός ορίου είναι αυθαίρετη, καθώς τα διάφορα όρια δεν έχουν εκτενώς δοκιμαστεί σε αφιερωμένες μελέτες. Το βασικό συμπέρασμα είναι πάντως ότι για κάθε αύξηση 10 mmHg, υπάρχει αύξηση 38% στον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και 18% στον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες ESH/ESC για την Υπέρταση του 2013 συνιστούν μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο για τον έλεγχο και τη διάγνωση της υπέρτασης. Ωστόσο, μετρήσεις εκτός ιατρείου μπορούν να εξεταστούν υπό ορισμένες συνθήκες, οι οποίες στην πραγματικότητα μπορούν να μεταφραστούν σε σχεδόν όλους τους ασθενείς. Στις ΗΠΑ, οι αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες έχουν πλέον οδηγήσει σε συστάσεις για μετρήσεις εκτός ιατρείου για τη διάγνωση και τη συνεχιζόμενη διαχείριση της υπέρτασης. Αυτή η αλλαγή στη σύσταση ακολούθησε την επίδειξη ότι οι συνήθεις μετρήσεις είναι συχνά ελαττωματικές, καθώς η ΑΠ ποικίλλει κατά τη διάρκεια της ημέρας και μεταξύ εποχών. Πολλαπλές μετρήσεις δίνουν καλύτερη εκτίμηση της μέσης ΑΠ. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν τη μέτρηση της ΑΠ, όπως η ομιλία, η κατανάλωση αλκοόλ, η λανθασμένη περιχειρίδα κ.λπ. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι η SBP είναι 7 mmHg χαμηλότερη όταν τη μετρά νοσηλευτής, σε σύγκριση με τη μέτρηση από τον γενικό ιατρό.
Η υπέρταση διαγιγνώσκεται με βάση κλινική μέτρηση, αλλά οι μετρήσεις μπορεί να είναι ελαττωματικές και επομένως μπορεί να χρειαστούν εβδομάδες/μήνες για τη διάγνωση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι συνήθεις κλινικές μετρήσεις ΑΠ δεν είναι τόσο ακριβείς όσο σε μελέτες υπέρτασης. Η αμφοτερόπλευρη παρακολούθηση ΑΠ (ABPM) οδηγεί σε καλύτερη μέτρηση της συνήθους ΑΠ και θεωρείται το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση και η πιο οικονομικά αποδοτική μέθοδος. Το ABPM μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση υπέρτασης λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένης υπέρτασης, αλλά μπορεί να μην είναι διαθέσιμο για όλους. Επιπλέον, γίνεται κακώς ανεκτό από ορισμένους, καθώς μπορεί να διαταράξει τον ύπνο και τις δραστηριότητες. Ο προ-έλεγχος του ποιος πιθανώς θα ωφεληθεί από το ABPM θα μπορούσε να λύσει εν μέρει αυτό το ζήτημα. Επιπλέον, προγνωστικοί δείκτες της διαφοράς οικιακής-κλινικής ΑΠ μειώνουν την ανάγκη για ABPM. Ο ηλεκτρονικός υπολογιστής PROOF-BP (https://sentry.phc.ox.ac.uk/proof-bp/) είναι ένας τέτοιος αλγόριθμος ελέγχου και μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ατόμων στα οποία το ABPM είναι απαραίτητο. Μια μετα-ανάλυση 25 μελετών έδειξε ότι η αυξημένη ένταση συν-παρέμβασης, όπως ο συνδυασμός αυτοπαρακολούθησης με διάφορες μορφές τηλεπαρακολούθησης, οδήγησε σε αυξημένη αποτελεσματικότητα όσον αφορά τον έλεγχο της ΑΠ. Έτσι, μια σταθερή βάση τεκμηρίωσης υποστηρίζει πλέον τη χρήση οικιακής παρακολούθησης για τη μακροχρόνια διαχείριση.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες ESH/ESC του 2013 για τη διαχείριση της υπέρτασης συνιστούν στόχο SBP <140 mmHg, ενώ οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA του 2017 επαναπροσδιόρισαν την υπέρταση και τον θεραπευτικό στόχο σε <130/80 mmHg. Η τελευταία αλλαγή βασίστηκε κυρίως στα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT, η οποία έδειξε σημαντική μείωση στο πρωτεύον αποτέλεσμα, μια σύνθεση καρδιαγγειακών συμβάντων συμπεριλαμβανομένου του καρδιαγγειακού θανάτου, με εντατική θεραπεία (SBP <120 mmHg) έναντι τυπικής θεραπείας (SBP <140 mmHg) σε ασθενείς με υπέρταση και αυξημένο κίνδυνο CVD, αλλά χωρίς διαβήτη. Άτομα >75 ετών έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα. Η μελέτη SPRINT χρησιμοποίησε αυτοματοποιημένη κλινική μέτρηση ΑΠ, με τρεις κυρίως μη επιτηρούμενες μετρήσεις, αφού ο συμμετέχων είχε ξεκουραστεί για πέντε λεπτά. Στον συνολικό πληθυσμό της μελέτης, υπήρξαν περισσότερα ανεπιθύμητα συμβάντα, όπως υπόταση και συγκοπή, στην ομάδα εντατικής θεραπείας σε σύγκριση με την τυπική ομάδα. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στη μελέτη ACCORD, η οποία περιελάμβανε ασθενείς παρόμοιους με τον πληθυσμό SPRINT, αλλά με διαβήτη τύπου 2. Εδώ, το πρωτεύον αποτέλεσμα μη θανατηφόρου εμφράγματος, μη θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου ή καρδιαγγειακού θανάτου δεν μειώθηκε σημαντικά με εντατική έναντι τυπικής θεραπείας, και ανεπιθύμητα συμβάντα, μεταξύ των οποίων υπόταση, αρρυθμία και υπερκαλιαιμία, ήταν σημαντικά συχνότερα με εντατική θεραπεία. Στη μελέτη SPS3, ασθενείς με πρόσφατο λακουνιαίο εγκεφαλικό επεισόδιο τυχαιοποιήθηκαν σε στόχο SBP 130-149 mmHg έναντι <130 mmHg. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν σημαντική διαφορά στο πρωτεύον αποτέλεσμα εγκεφαλικού επεισοδίου, αν και παρατηρήθηκε τάση προς μείωση του εγκεφαλικού επεισοδίου στην ομάδα χαμηλότερου στόχου. Δεν υπήρχε διαφορά στη βλάβη μεταξύ των δύο ομάδων. Η μελέτη HOPE-3, τέλος, πραγματοποιήθηκε σε άτομα με ενδιάμεσο κίνδυνο και χωρίς CVD, με δύο διαφορετικές τυχαιοποιήσεις: θεραπεία ΑΠ έναντι καμίας θεραπείας ΑΠ, και στατίνες έναντι καμίας στατίνης. Η ΑΠ μειώθηκε στην ομάδα θεραπείας ΑΠ, αλλά μια υποανάλυση έδειξε ότι τα άτομα με υπέρταση σταδίου 1 είχαν στην πραγματικότητα υπέρταση σταδίου 2 και θα έπρεπε να είχαν λάβει αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή. Τέλος, μια μετα-ανάλυση δεν υποστήριξε τη θεραπεία για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με SBP <140/90 mmHg.
Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT έδειξαν ότι η χρήση ενός ορίου <130/80 mmHg για τη θεραπεία της ΑΠ είναι επωφελής, αλλά θα πρέπει να σημειωθεί ότι στη SPRINT, το 90% των ασθενών ελάμβαναν ήδη αντιυπερτασικά φάρμακα κατά την έναρξη. Οι μελέτες ACCORD και SPS3 επιβεβαίωσαν αυτά τα αποτελέσματα, αν και αυτές οι μελέτες ενδέχεται να ήταν υποδυναμωμένες. Η μελέτη HOPE-3 υποδεικνύει ότι ένας στόχος <140 mmHg σε άτομα ενδιάμεσου κινδύνου δεν είναι χρήσιμος. Τα δεδομένα της HOPE-3 υποδεικνύουν επίσης ότι τα τρέχοντα όρια θεραπείας είναι κατάλληλα για πρωτογενή πρόληψη. Επιπλέον, μια μετα-ανάλυση δεν υποστήριξε θεραπεία <140/90 mmHg για πρωτογενή πρόληψη.
Ο Mark van der Wel (Nijmegen, Κάτω Χώρες) ολοκλήρωσε αυτή τη συνεδρία με ένα πρακτικό εργαστήριο για το ABPM. Συζήτησε τις προκλήσεις στις μετρήσεις ΑΠ και εξήγησε πώς η εκπαίδευση του προσωπικού στο πρωτόκολλο απαιτεί χρόνο και προσπάθεια, αλλά οδηγεί σε καλύτερη πρακτική μετρήσεων ΑΠ. Συνέχισε ρωτώντας το κοινό αν χρησιμοποιούσαν το ABPM για τους ασθενείς τους, ακολουθούμενο από συζήτηση για το πώς οι ασθενείς θα πρέπει να το χρησιμοποιούν, τι να κάνουν με εσφαλμένες μετρήσεις, πότε να το χρησιμοποιούν και πώς να επιλέγουν δεδομένα από τις μετρήσεις. Θα συντάξουμε ένα Έγγραφο Καθοδήγησης της EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) για αυτό το θέμα, με βάση αυτή τη συνεδρία (παρουσίαση και συζήτηση) κατά τη διάρκεια της Συνόδου Κορυφής CV EPCSS 2018 στη Βαρκελώνη.
