EPCCS 2018 Un aperçu de la présentation du Pr Richard McManus sur les données probantes concernant les seuils, les différences entre les recommandations et le rôle du médecin généraliste, donnée lors du Sommet CV annuel de l'EPCCS.
Des médecins généralistes venus d'environ 20 pays européens se sont rendus à Barcelone pour assister au Sommet CV annuel de l'EPCCS pour la médecine de premier recours. Outre les discussions animées et les échanges entre médecins de premier recours de différentes régions d'Europe, un objectif important de ce sommet est de produire des documents d'orientation spécifiquement destinés à la médecine de premier recours. Les sessions ont été organisées de manière à examiner non seulement les données probantes actuelles sur un sujet, mais aussi à discuter des considérations spécifiques à la médecine de premier recours et à identifier les défis et les lacunes dans les données probantes. Ces sessions portaient sur le diabète et les soins vasculaires, la prise en charge des lipides, l'hypertension et l'insuffisance cardiaque. Sur la base de ces sessions, des documents d'orientation de l'EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) seront rédigés. Le Pr Richard McManus (Oxford, Royaume-Uni) a commencé sa présentation par un aperçu des principales recommandations, qui jusqu'en 2017 définissaient toutes l'hypertension comme 140/90 mmHg au cabinet ou 135/85 mmHg mesurée à domicile. En 2017, cependant, la recommandation ACC/AHA sur l'hypertension artérielle a redéfini l'hypertension comme une hypertension de stade 1 avec une pression artérielle systolique (PAS) comprise entre 130-139 mmHg et une hypertension de stade 2 si la PAS ≥140 mmHg. Ceci est basé sur des observations issues d'essais thérapeutiques et l'augmentation des critères d'évaluation CV avec l'augmentation de la PA. McManus pense cependant que le choix d'un seuil est arbitraire, car les différents seuils n'ont pas été largement testés dans des essais dédiés. Le fait est que pour chaque augmentation de 10 mmHg, il y a une augmentation de 38 % du risque d'AVC et de 18 % du risque de coronaropathie. Les recommandations sur l'hypertension ESH/ESC de 2013 recommandent la mesure de la PA au cabinet pour le dépistage et le diagnostic de l'hypertension. Cependant, les mesures hors cabinet peuvent être envisagées dans certaines circonstances, ce qui dans la réalité peut s'appliquer à presque tous les patients. Aux États-Unis, les changements dans les recommandations ont désormais abouti à des recommandations de mesures hors cabinet pour le diagnostic et la prise en charge continue de l'hypertension. Ce changement de recommandation a suivi la démonstration que les mesures de routine sont souvent erronées, car la PA varie au cours de la journée et entre les saisons. Des mesures multiples donnent une meilleure estimation de la PA moyenne. De nombreux facteurs affectent la mesure de la PA, tels que le fait de parler, la consommation d'alcool, un brassard de mauvaise taille, etc. De plus, il a été démontré que la PAS est inférieure de 7 mmHg lorsqu'elle est mesurée par une infirmière, par rapport à une mesure par le médecin généraliste.
L'hypertension est diagnostiquée sur la base d'une mesure clinique, mais les relevés peuvent être erronés et il peut donc falloir des semaines/mois pour établir un diagnostic. Il convient de noter que les mesures de PA de routine en clinique ne sont pas aussi précises que dans les essais sur l'hypertension. La mesure ambulatoire de la PA (MAPA) permet une meilleure mesure de la PA habituelle et est considérée comme la référence pour le diagnostic ainsi que la méthode la plus rentable. La MAPA peut aider à détecter l'hypertension blouse blanche et l'hypertension masquée, mais peut ne pas être disponible pour tous. De plus, elle est mal tolérée par certains, car elle peut perturber le sommeil et les activités. Une présélection des personnes susceptibles de bénéficier de la MAPA pourrait partiellement résoudre ce problème. En outre, les prédicteurs de la différence domicile-clinique de la PA réduisent le besoin de MAPA. Le calculateur en ligne PROOF-BP (https://sentry.phc.ox.ac.uk/proof-bp/) est un tel algorithme de dépistage et peut aider à identifier les personnes chez qui la MAPA est nécessaire. Une méta-analyse de 25 essais a montré qu'une intensité accrue de co-intervention, comme la combinaison de l'autosurveillance avec diverses formes de télésurveillance, entraînait une efficacité accrue en termes de contrôle de la PA. Ainsi, une base de données probantes solide soutient désormais l'utilisation de la surveillance à domicile pour la prise en charge à long terme.
Les recommandations ESH/ESC de 2013 pour la prise en charge de l'hypertension recommandent un objectif de PAS <140 mmHg, tandis que les recommandations ACC/AHA de 2017 ont redéfini l'hypertension et l'objectif de traitement à <130/80 mmHg. Ce dernier changement était principalement basé sur les résultats de l'essai SPRINT, qui a montré une réduction significative du critère principal, un composite d'événements CV incluant le décès CV, avec un traitement intensif (PAS <120 mmHg) par rapport au traitement standard (PAS <140 mmHg) chez des patients hypertendus à risque de CVD accru, mais sans diabète. Les personnes >75 ans ont montré des résultats similaires. L'essai SPRINT a utilisé une mesure automatisée de la PA en clinique, avec trois relevés majoritairement non surveillés, après cinq minutes de repos du participant. Dans la population globale de l'étude, il y a eu davantage d'événements indésirables, tels que l'hypotension et la syncope, dans le groupe de traitement intensif par rapport au groupe standard. Des résultats similaires ont été observés dans l'essai ACCORD, qui a recruté des patients similaires à la population SPRINT, mais atteints de diabète de type 2. Ici, le critère principal d'IM non mortel, d'AVC non mortel ou de décès CV n'a pas été significativement réduit avec le traitement intensif par rapport au traitement standard, et les événements indésirables, parmi lesquels l'hypotension, l'arythmie et l'hyperkaliémie, étaient significativement plus fréquents avec le traitement intensif. Dans l'essai SPS3, des patients ayant récemment subi un AVC lacunaire ont été randomisés vers un objectif de PAS de 130-149 mmHg contre <130 mmHg. Les résultats n'ont montré aucune différence significative dans le critère principal d'AVC, bien qu'une tendance vers une réduction de l'AVC ait été observée dans le groupe à objectif plus bas. Il n'y avait aucune différence en termes de préjudice entre les deux groupes. L'essai HOPE-3, enfin, a été réalisé chez des personnes à risque intermédiaire et sans CVD, avec deux randomisations différentes : traitement de la PA contre absence de traitement de la PA, et statines contre absence de statines. La PA a été réduite dans le groupe traitement de la PA, mais une sous-analyse a montré que les personnes présentant une hypertension de stade 1 avaient en réalité une hypertension de stade 2 et auraient dû être traitées avec des médicaments antihypertenseurs. Enfin, une méta-analyse n'a pas soutenu le traitement en prévention primaire chez les patients avec PAS <140/90 mmHg.
En conclusion, les résultats de l'essai SPRINT ont montré que l'utilisation d'un seuil <130/80 mmHg pour traiter la PA est bénéfique, mais il convient de noter que dans SPRINT, 90 % des patients prenaient déjà des médicaments antihypertenseurs à l'inclusion. Les essais ACCORD et SPS3 ont confirmé ces résultats, bien que ces études aient pu manquer de puissance statistique. L'essai HOPE-3 suggère qu'un objectif <140 mmHg chez les personnes à risque intermédiaire n'est pas utile. Les données de HOPE-3 suggèrent également que les seuils actuels de traitement sont appropriés pour la prévention primaire. De plus, une méta-analyse n'a pas soutenu un traitement <140/90 mmHg pour la prévention primaire.
Mark van der Wel (Nimègue, Pays-Bas) a conclu cette session par un atelier pratique sur la MAPA. Il a discuté des défis liés aux mesures de la PA et a expliqué comment la formation du personnel au protocole demande du temps et des efforts, mais aboutit à une meilleure pratique des mesures de la PA. Il a poursuivi en demandant à l'audience si elle utilisait la MAPA pour ses patients, suivi d'une discussion sur la manière dont les patients devraient l'utiliser, que faire en cas de relevés erronés, quand l'utiliser et comment sélectionner les données des relevés. Nous rédigerons un document d'orientation de l'EPCCS (https://ipccs.org/epccs-guidance-documents/) sur ce sujet, basé sur cette session (présentation et discussion) lors du Sommet CV EPCSS 2018 à Barcelone.
