EPCCS 2019 In un intervento esaustivo, il professor Hobbs ha esaminato una serie di aspetti rilevanti per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale (FA), l'aritmia cardiaca più comune. Leggi un'impressione
In un intervento esaustivo, Hobbs ha esaminato una serie di aspetti rilevanti per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale (FA), l'aritmia cardiaca più comune. Come aritmia, la FA è una condizione relativamente benigna e alcuni pazienti non presentano sintomi. Il motivo principale per trattare questi pazienti è il loro rischio quasi 5 volte maggiore di ictus embolico, rispetto a coloro con ritmo sinusale normale. La gravità dell'ictus correlato alla FA è generalmente peggiore rispetto a quello non correlato alla FA, con conseguenti livelli più elevati di disabilità. Hobbs ha postulato che almeno la metà degli ictus potrebbe essere prevenuta, poiché sono dovuti a FA e ipertensione, e quindi prevenibili con interventi nella medicina generale. Il rischio di ictus nella FA può essere mitigato con la terapia anticoagulante. Ma prima di poter trattare il rischio di ictus, è necessario identificare i pazienti a rischio. Sia le linee guida ESC sia quelle del NICE del Regno Unito raccomandano lo screening opportunistico della FA. Questo consiglio si basa sullo studio SAFE, che ha dimostrato che lo screening opportunistico per la FA era più conveniente dello screening sistematico per rilevare nuovi casi. Lo studio SAFER ha successivamente stabilito che lo screening opportunistico è sufficiente. Una volta rilevata la FA, il passo successivo importante è valutare il rischio di ictus, con il punteggio CHA₂DS₂-VASc. Il punteggio consiglia chi dovrebbe e chi non dovrebbe ricevere la terapia anticoagulante, per ridurre il rischio di ictus. Gli antagonisti della vitamina K (AVK) come il warfarin mostrano una grande efficacia nel ridurre gli ictus nella FA, rispetto a nessun trattamento. Lo studio BAFTA ha confrontato il warfarin con l'aspirina a basso dosaggio negli anziani, e ha mostrato che il rischio di ictus fatale o invalidante, emorragia intracranica o embolia arteriosa clinicamente significativa si è più che dimezzato con il warfarin, senza aumentare il rischio di emorragia maggiore. Il profilo beneficio-rischio migliora effettivamente con l'aumentare dell'età o con punteggi CHA₂DS₂-VASc più alti. Un limite della terapia con AVK è che presenta una finestra terapeutica molto stretta, e ha molte interazioni con alimenti e farmaci. Pertanto, i pazienti devono essere monitorati per garantire uno stretto controllo del livello di anticoagulazione. Il tempo nell'intervallo terapeutico dovrebbe superare il 60%, altrimenti il rischio è maggiore rispetto a quando le persone non vengono trattate affatto. Il passo successivo è valutare il rischio emorragico, con il punteggio HAS-BLED. Questo punteggio può essere utilizzato per identificare quali fattori di rischio possano essere modificati. Le linee guida ESC non parlano più di questo punteggio, perché veniva utilizzato per negare il trattamento ai pazienti, cosa per cui non dovrebbe essere usato. I pazienti con FA in terapia anticoagulante hanno esiti migliori, indipendentemente dal rischio di ictus ed emorragia. Hobbs ha anche discusso se esista un ruolo per la terapia antiaggregante nella FA. Come menzionato, BAFTA ha dimostrato che il trattamento con AVK e aspirina mostrava un rischio simile di emorragia extracranica. Una meta-analisi più recente di studi ha tuttavia dimostrato che l'efficacia dell'aspirina si perde nei pazienti anziani di 82 anni e oltre. ESC e NICE affermano che l'aspirina non dovrebbe essere offerta per la prevenzione dell'ictus nella FA. La doppia terapia antiaggregante con aspirina e clopidogrel può essere considerata, solo se l'anticoagulazione è controindicata o non tollerata, e se la persona ha un punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2. Il processo di coagulazione può essere affrontato in molti modi, e sono stati sviluppati vari approcci terapeutici per farlo. Mentre i NAO rivaroxaban, apixaban ed edoxaban inibiscono il fattore Xa, il dabigatran inibisce il fattore IIa, e gli AVK agiscono su diversi fattori della cascata coagulativa. I diversi NAO sono stati valutati in studi con popolazioni di pazienti diverse e diversi livelli di rischio. Esistono anche differenze nella farmacodinamica dei membri di questa classe di farmaci. È importante essere consapevoli delle differenze per fare la scelta migliore per un singolo paziente. Le linee guida ESC preferiscono i NAO rispetto agli AVK, poiché la base di evidenze è solida, e ora include anche molti dati del mondo reale. Questioni da considerare quando si utilizzano i NAO includono quale membro della classe scegliere quando si inizia la terapia anticoagulante. Alcuni agenti sono più appropriati di altri nei pazienti con caratteristiche specifiche, come pregressa malattia cardiovascolare, disturbi gastrointestinali o pregressa emorragia gastrointestinale, o compromissione renale. Alcuni agenti consentono aggiustamenti della dose in casi specifici. Le interazioni farmacologiche in generale sono scarse con i NAO. Per quanto riguarda il rischio emorragico nel mondo reale, i dati sono stati molto coerenti con i dati degli studi sui NAO. Lo svantaggio dei dati del mondo reale è che non si può escludere un bias di prescrizione preferenziale, ma i dati suggeriscono almeno che, se l'AVK è il riferimento, i NAO sono almeno altrettanto sicuri per quanto riguarda le emorragie maggiori. Un fatto del mondo reale, in contrapposizione agli studi, è che i pazienti hanno più comorbilità e politerapia. L'effetto della politerapia negli anziani sull'efficacia e sicurezza dell'apixaban è stato valutato in un sottostudio dello studio ARISTOTLE. Questo ha mostrato che l'efficacia è rimasta la stessa nonostante la politerapia (confrontando 0-5 farmaci, con 6-8 e ≥9 farmaci). L'impatto dell'apixaban sulle emorragie maggiori è diminuito con l'aumentare della politerapia, ma la categoria più alta mostrava comunque un beneficio. Nella gestione peri- e post-operatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, non fa una grande differenza per i pazienti con FA se sono stati trattati con warfarin o NAO. Analogamente, nelle situazioni urgenti, essere in terapia anticoagulante non è un problema importante se è necessaria un'intervento chirurgico. Il livello di coagulazione può tuttavia essere valutato. Nel caso degli AVK, può essere somministrata una supplementazione di vitamina K. A causa della breve emivita dei NAO, si pensava che la reversione dell'effetto anticoagulante non fosse necessaria, e gli studi lo hanno confermato. Tuttavia, ora sono disponibili agenti di reversione per i NAO. Quando si trattano pazienti con NAO, non è necessario monitorare il loro livello di anticoagulazione. Ma è importante che i pazienti aderiscano al trattamento. Inoltre, è importante tenere presente che la ClCr dovrebbe essere misurata (o altrimenti calcolata con il Calcolatore di Cockcroft-Gault) piuttosto che l'eGFR, poiché gli studi si basavano sulla prima. Lo studio di coorte GARFIELD-AF ha dimostrato che si osserva molto sovratrattamento nei pazienti con FA con CHA₂DS₂-VASc pari a 0, mentre nel gruppo a rischio più elevato un quarto riceve ancora aspirina! Pertanto, Hobbs ha concluso che dobbiamo concentrarci sul superamento delle barriere all'implementazione della pratica basata sull'evidenza.
