EPCCS 2019 In einem umfassenden Vortrag betrachtete Professor Hobbs eine Reihe von Aspekten, die für das Management von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern (AF), der häufigsten Herzrhythmusstörung, relevant sind. Lesen Sie einen Eindruck
In einem umfassenden Vortrag betrachtete Hobbs eine Reihe von Aspekten, die für das Management von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern (AF), der häufigsten Herzrhythmusstörung, relevant sind. Als Arrhythmie ist AF eine relativ gutartige Erkrankung, und manche Patientinnen und Patienten haben keine Symptome. Der Hauptgrund, diese Patientinnen und Patienten zu behandeln, ist ihr nahezu 5-fach erhöhtes Risiko für einen embolischen Schlaganfall, verglichen mit Personen mit normalem Sinusrhythmus. Die Schwere eines AF-bedingten Schlaganfalls ist im Allgemeinen größer als bei einem nicht AF-bedingten Schlaganfall, was zu höheren Behinderungsgraden führt. Hobbs postulierte, dass mindestens die Hälfte der Schlaganfälle vermeidbar sein könnte, da sie auf AF und Hypertonie zurückzuführen und somit durch Interventionen in der hausärztlichen Versorgung vermeidbar sind. Das Schlaganfallrisiko bei AF kann durch eine gerinnungshemmende Therapie gemindert werden. Doch bevor das Schlaganfallrisiko behandelt werden kann, müssen gefährdete Patientinnen und Patienten identifiziert werden. Sowohl die ESC- als auch die britischen NICE-Leitlinien empfehlen ein opportunistisches AF-Screening. Diese Empfehlung basiert auf der SAFE-Studie, die zeigte, dass opportunistisches Screening auf AF kosteneffektiver war als systematisches Screening zur Erkennung neuer Fälle. Die SAFER-Studie stellte anschließend fest, dass opportunistisches Screening ausreichend ist. Sobald AF erkannt wurde, besteht der nächste wichtige Schritt darin, das Schlaganfallrisiko zu bewerten, mit dem CHA₂DS₂-VASc-Score. Der Score gibt Empfehlungen dazu, wer eine Antikoagulationstherapie erhalten sollte und wer nicht, um das Schlaganfallrisiko zu senken. Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin zeigen im Vergleich zu keiner Behandlung eine hohe Wirksamkeit bei der Reduktion von Schlaganfällen bei AF. Die BAFTA-Studie verglich Warfarin mit niedrig dosiertem Aspirin bei älteren Menschen und zeigte, dass sich das Risiko für tödlichen oder behindernden Schlaganfall, intrakranielle Blutung oder klinisch signifikante arterielle Embolie mit Warfarin mehr als halbierte, ohne das Risiko schwerer Blutungen zu erhöhen. Das Nutzen-Risiko-Profil verbessert sich tatsächlich mit zunehmendem Alter oder höheren CHA₂DS₂-VASc-Scores. Ein Vorbehalt der VKA-Therapie ist ihr sehr enges therapeutisches Fenster sowie zahlreiche Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten. Daher müssen Patientinnen und Patienten überwacht werden, um eine engmaschige Kontrolle des Antikoagulationsniveaus sicherzustellen. Die Zeit im therapeutischen Bereich sollte über 60 % liegen, sonst ist das Risiko größer, als wenn Personen gar nicht behandelt werden. Der nächste Schritt besteht darin, das Blutungsrisiko zu bewerten, mit dem HAS-BLED-Score. Dieser Score kann verwendet werden, um zu identifizieren, welche Risikofaktoren modifiziert werden können. Die ESC-Leitlinien sprechen nicht mehr von dem Score, da er verwendet wurde, um Patientinnen und Patienten eine Behandlung zu verweigern, wofür er nicht gedacht ist. Antikoagulierte AF-Patientinnen und -Patienten haben unabhängig vom Schlaganfall- und Blutungsrisiko bessere Outcomes. Hobbs erörterte zudem, ob es eine Rolle für die Thrombozytenaggregationshemmung bei AF gibt. Wie erwähnt, zeigte BAFTA, dass die Behandlung mit VKA und Aspirin ein ähnliches Risiko für extrakranielle Blutungen aufwies. Eine neuere Metaanalyse von Studien hat jedoch gezeigt, dass die Wirksamkeit von Aspirin bei älteren Patientinnen und Patienten ab 82 Jahren verloren geht. ESC und NICE erklären, dass Aspirin nicht zur Schlaganfallprävention bei AF angeboten werden sollte. Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und Clopidogrel kann in Betracht gezogen werden, jedoch nur, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert oder nicht toleriert wird und die Person einen CHA₂DS₂-VASc-Score ≥2 aufweist. Der Gerinnungsprozess kann auf viele Arten adressiert werden, und es wurden verschiedene therapeutische Ansätze entwickelt. Während die NOAKs Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban Faktor Xa hemmen, hemmt Dabigatran Faktor IIa, und VKA zielt auf mehrere Faktoren in der Gerinnungskaskade ab. Die verschiedenen NOAKs wurden in Studien mit unterschiedlichen Patientenpopulationen und unterschiedlichen Risikostufen evaluiert. Es bestehen auch Unterschiede in der Pharmakodynamik der Mitglieder dieser Medikamentenklasse. Es ist wichtig, sich der Unterschiede bewusst zu sein, um die beste Wahl für eine individuelle Patientin/einen individuellen Patienten zu treffen. Die ESC-Leitlinien bevorzugen NOAKs gegenüber VKA, da die Evidenzbasis stark ist, die nun auch viele Real-World-Daten umfasst. Bei der Verwendung von NOAKs zu berücksichtigende Fragen betreffen die Wahl des Klassenmitglieds bei Einleitung der Antikoagulationstherapie. Manche Wirkstoffe sind geeigneter als andere bei Patientinnen und Patienten mit spezifischen Merkmalen, wie vorheriger kardiovaskulärer Erkrankung, gastrointestinalen Störungen oder vorheriger gastrointestinaler Blutung oder Niereninsuffizienz. Manche Wirkstoffe erlauben Dosisanpassungen in bestimmten Fällen. Medikamentenwechselwirkungen sind bei NOAKs im Allgemeinen selten. Hinsichtlich des Blutungsrisikos in der Realität waren die Daten sehr konsistent mit den NOAK-Studiendaten. Der Nachteil von Real-World-Daten ist, dass eine bevorzugte Verschreibungsverzerrung nicht ausgeschlossen werden kann, doch die Daten deuten zumindest darauf hin, dass NOAKs, wenn VKA als Referenz dient, hinsichtlich schwerer Blutungen mindestens ebenso sicher sind. Eine Tatsache der Realität im Gegensatz zu Studien ist, dass Patientinnen und Patienten mehr Komorbiditäten und Polypharmazie aufweisen. Der Effekt von Polypharmazie bei älteren Menschen auf die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban wurde in einer Substudie der ARISTOTLE-Studie bewertet. Diese zeigte, dass die Wirksamkeit trotz Polypharmazie gleich blieb (Vergleich von 0-5 Medikamenten mit 6-8 und ≥9 Medikamenten). Der Einfluss von Apixaban auf schwere Blutungen nahm mit zunehmender Polypharmazie ab, doch selbst in der höchsten Kategorie zeigte sich noch ein Nutzen. Im peri- und postoperativen Management von Patientinnen und Patienten, die sich elektiven Operationen unterziehen, macht es für Patientinnen und Patienten mit AF keinen großen Unterschied, ob sie mit Warfarin oder NOAK behandelt wurden. Ebenso ist eine Antikoagulation in dringenden Situationen kein großes Problem, wenn eine Operation erforderlich ist. Das Gerinnungsniveau kann jedoch bewertet werden. Im Falle von VKA kann eine Vitamin-K-Supplementierung gegeben werden. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von NOAKs wurde angenommen, dass eine Aufhebung der Antikoagulationswirkung nicht erforderlich sei, und Studien haben dies bestätigt. Dennoch sind mittlerweile Antidota für NOAKs verfügbar. Bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit NOAKs ist eine Überwachung des Antikoagulationsniveaus nicht erforderlich. Wichtig ist jedoch, dass Patientinnen und Patienten die Behandlung einhalten. Zudem ist zu beachten, dass die CrCl gemessen (oder anderweitig mit dem Cockcroft-Gault-Rechner berechnet) werden sollte anstelle der eGFR, da die Studien auf ersterer basierten. Die GARFIELD-AF-Kohortenstudie zeigte, dass bei AF-Patientinnen und -Patienten mit CHA₂DS₂-VASc von 0 eine erhebliche Überbehandlung zu beobachten ist, während in der Hochrisikogruppe immer noch ein Viertel Aspirin erhält! Hobbs schloss daher, dass wir uns darauf konzentrieren müssen, Hindernisse bei der Umsetzung evidenzbasierter Praxis zu überwinden.
