EPCCS 2019 Σε μια ολοκληρωμένη ομιλία, ο καθηγητής Hobbs εξέτασε ένα εύρος πτυχών σχετικών με τη διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή (AF), τη συχνότερη καρδιακή αρρυθμία. Διαβάστε μια εντύπωση
Σε μια ολοκληρωμένη ομιλία, ο Hobbs εξέτασε ένα εύρος πτυχών σχετικών με τη διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή (AF), τη συχνότερη καρδιακή αρρυθμία. Ως αρρυθμία, η AF είναι μια σχετικά καλοήθης κατάσταση και ορισμένοι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα. Ο κύριος λόγος για τη θεραπεία αυτών των ασθενών είναι ο σχεδόν 5πλάσιος αυξημένος κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε σύγκριση με όσους έχουν φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό. Η σοβαρότητα του εγκεφαλικού επεισοδίου που σχετίζεται με AF είναι γενικά χειρότερη από αυτή του εγκεφαλικού επεισοδίου που δεν σχετίζεται με AF, οδηγώντας σε υψηλότερα επίπεδα αναπηρίας. Ο Hobbs υπέθεσε ότι τουλάχιστον τα μισά εγκεφαλικά επεισόδια θα μπορούσαν να προληφθούν, επειδή οφείλονται σε AF και υπέρταση, και επομένως είναι προλήψιμα με παρεμβάσεις στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου στην AF μπορεί να μετριαστεί με αντιπηκτική θεραπεία. Αλλά προτού μπορέσει να αντιμετωπιστεί ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου, πρέπει να εντοπιστούν οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Τόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC όσο και του NICE στο Ηνωμένο Βασίλειο συνιστούν ευκαιριακό έλεγχο για AF. Αυτή η σύσταση βασίζεται στη μελέτη SAFE, η οποία απέδειξε ότι ο ευκαιριακός έλεγχος για AF ήταν πιο οικονομικά αποδοτικός από τον συστηματικό έλεγχο για την ανίχνευση νέων περιπτώσεων. Η μελέτη SAFER στη συνέχεια προσδιόρισε ότι ο ευκαιριακός έλεγχος είναι επαρκής. Μόλις ανιχνευθεί η AF, το επόμενο σημαντικό βήμα είναι η εκτίμηση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου, με τη βαθμολογία CHA₂DS₂-VASc. Η βαθμολογία συμβουλεύει ποιος θα πρέπει και ποιος δεν θα πρέπει να λαμβάνει αντιπηκτική θεραπεία, για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (VKA) όπως η βαρφαρίνη δείχνουν μεγάλη αποτελεσματικότητα στη μείωση εγκεφαλικών επεισοδίων στην AF, σε σύγκριση με καμία θεραπεία. Η μελέτη BAFTA συνέκρινε τη βαρφαρίνη με χαμηλή δόση ασπιρίνης σε ηλικιωμένους, και έδειξε ότι ο κίνδυνος θανατηφόρου ή ανάπηρου εγκεφαλικού επεισοδίου, ενδοκρανιακής αιμορραγίας ή κλινικά σημαντικής αρτηριακής εμβολής μειώθηκε περισσότερο από το μισό με τη βαρφαρίνη, χωρίς να αυξηθεί ο κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας. Το προφίλ οφέλους-κινδύνου στην πραγματικότητα βελτιώνεται με την αύξηση της ηλικίας ή με υψηλότερες βαθμολογίες CHA₂DS₂-VASc. Ένας περιορισμός της θεραπείας με VKA είναι ότι έχει πολύ στενό θεραπευτικό παράθυρο, και έχει πολλές αλληλεπιδράσεις με τροφές και φάρμακα. Έτσι, οι ασθενείς χρειάζεται να παρακολουθούνται για να διασφαλιστεί αυστηρός έλεγχος του επιπέδου αντιπηξίας. Ο χρόνος εντός θεραπευτικού εύρους θα πρέπει να είναι πάνω από 60%, διαφορετικά ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από όταν οι άνθρωποι δεν λαμβάνουν καμία θεραπεία. Το επόμενο βήμα είναι η εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας, με τη βαθμολογία HAS-BLED. Αυτή η βαθμολογία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό ποιων παραγόντων κινδύνου μπορούν να τροποποιηθούν. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC δεν αναφέρονται πλέον στη βαθμολογία, επειδή χρησιμοποιούνταν για να αρνηθούν θεραπεία σε ασθενείς, κάτι για το οποίο δεν προορίζεται. Οι ασθενείς με AF που λαμβάνουν αντιπηκτικά έχουν καλύτερες εκβάσεις, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και αιμορραγίας. Ο Hobbs συζήτησε επίσης αν υπάρχει ρόλος για την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στην AF. Όπως αναφέρθηκε, η BAFTA απέδειξε ότι η θεραπεία με VKA και ασπιρίνη έδειξε παρόμοιο κίνδυνο εξωκρανιακής αιμορραγίας. Μια πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών, ωστόσο, έδειξε ότι η αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης χάνεται σε ηλικιωμένους ασθενείς 82 ετών και άνω. Η ESC και το NICE δηλώνουν ότι η ασπιρίνη δεν θα πρέπει να προσφέρεται για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου στην AF. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη μπορεί να εξεταστεί, μόνο αν η αντιπηξία αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή, και αν το άτομο έχει βαθμολογία CHA₂DS₂-VASc ≥2. Η διαδικασία πήξης μπορεί να στοχευτεί με πολλούς τρόπους, και έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις για αυτό. Ενώ τα NOAC rivaroxaban, apixaban και edoxaban αναστέλλουν τον παράγοντα Xa, το dabigatran αναστέλλει τον παράγοντα IIa, και τα VKA στοχεύουν πολλαπλούς παράγοντες στον καταρράκτη πήξης. Τα διάφορα NOAC έχουν αξιολογηθεί σε μελέτες με διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών και διαφορετικά επίπεδα κινδύνου. Υπάρχουν επίσης διαφορές στη φαρμακοδυναμική των μελών αυτής της κατηγορίας φαρμάκων. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τις διαφορές για να γίνει η καλύτερη επιλογή για έναν μεμονωμένο ασθενή. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC προτιμούν τα NOAC έναντι των VKA, καθώς η βάση τεκμηρίωσης είναι ισχυρή, η οποία τώρα περιλαμβάνει επίσης πολλά δεδομένα πραγματικού κόσμου. Ζητήματα προς εξέταση κατά τη χρήση NOAC περιλαμβάνουν ποιο μέλος της κατηγορίας να επιλεγεί κατά την έναρξη αντιπηκτικής θεραπείας. Ορισμένοι παράγοντες είναι πιο κατάλληλοι από άλλους σε ασθενείς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, όπως προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο, γαστρεντερικές διαταραχές ή προηγούμενη γαστρεντερική αιμορραγία, ή νεφρική δυσλειτουργία. Ορισμένοι παράγοντες επιτρέπουν προσαρμογές δόσης σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων γενικά είναι σπάνιες με τα NOAC. Όσον αφορά τον κίνδυνο αιμορραγίας στον πραγματικό κόσμο, τα δεδομένα ήταν πολύ συνεπή με τα δεδομένα των μελετών NOAC. Το μειονέκτημα των δεδομένων πραγματικού κόσμου είναι ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί η προτιμησιακή προκατάληψη συνταγογράφησης, αλλά τα δεδομένα υποδεικνύουν τουλάχιστον ότι, αν το VKA είναι η αναφορά, τα NOAC είναι τουλάχιστον εξίσου ασφαλή όσον αφορά τις σοβαρές αιμορραγίες. Ένα γεγονός του πραγματικού κόσμου σε αντίθεση με τις μελέτες είναι ότι οι ασθενείς έχουν περισσότερες συννοσηρότητες και πολυφαρμακία. Η επίδραση της πολυφαρμακίας στους ηλικιωμένους στην αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του apixaban αξιολογήθηκε σε υπομελέτη της μελέτης ARISTOTLE. Αυτό έδειξε ότι η αποτελεσματικότητα παρέμεινε η ίδια παρά την πολυφαρμακία (σύγκριση 0-5 φαρμάκων, με 6-8 και ≥9 φάρμακα). Η επίδραση του apixaban σε σοβαρές αιμορραγίες μειώθηκε με την αύξηση της πολυφαρμακίας, αλλά η υψηλότερη κατηγορία εξακολουθούσε να δείχνει όφελος. Στην περι- και μετεγχειρητική διαχείριση ασθενών που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, δεν κάνει μεγάλη διαφορά για ασθενείς με AF αν είχαν λάβει θεραπεία με βαρφαρίνη ή NOAC. Ομοίως, σε επείγουσες καταστάσεις, η λήψη αντιπηκτικής αγωγής δεν αποτελεί σημαντικό ζήτημα αν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση. Το επίπεδο πήξης μπορεί, ωστόσο, να αξιολογηθεί. Στην περίπτωση των VKA, μπορεί να δοθεί συμπλήρωμα βιταμίνης Κ. Λόγω του σύντομου χρόνου ημιζωής των NOAC, θεωρήθηκε ότι η αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης δεν ήταν απαραίτητη, και μελέτες το επιβεβαίωσαν. Ωστόσο, παράγοντες αναστροφής για τα NOAC είναι πλέον διαθέσιμοι. Κατά τη θεραπεία ασθενών με NOAC, δεν χρειάζεται να παρακολουθείται το επίπεδο αντιπηξίας τους. Αλλά είναι σημαντικό οι ασθενείς να τηρούν τη θεραπεία. Επιπλέον, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η CrCl θα πρέπει να μετράται (ή διαφορετικά να υπολογίζεται με τον Υπολογιστή Cockcroft-Gault) αντί της eGFR, επειδή οι μελέτες βασίστηκαν στην πρώτη. Η μελέτη κοόρτης GARFIELD-AF απέδειξε ότι παρατηρείται πολλή υπερθεραπεία σε ασθενείς με AF και CHA₂DS₂-VASc 0, ενώ στην ομάδα υψηλότερου κινδύνου το ένα τέταρτο εξακολουθεί να λαμβάνει ασπιρίνη! Έτσι, ο Hobbs κατέληξε στο συμπέρασμα ότι πρέπει να εστιάσουμε στην υπέρβαση εμποδίων για την εφαρμογή τεκμηριωμένης πρακτικής.
