EPCCS 2019 En una charla exhaustiva, el profesor Hobbs abordó una serie de aspectos relevantes para el manejo de pacientes con fibrilación auricular (FA), la arritmia cardíaca más común. Lea una impresión
En una charla exhaustiva, Hobbs abordó una serie de aspectos relevantes para el manejo de pacientes con fibrilación auricular (FA), la arritmia cardíaca más común. Como arritmia, la FA es una afección relativamente benigna y algunos pacientes no presentan síntomas. La principal razón para tratar a estos pacientes es su riesgo casi 5 veces mayor de ictus embólico, en comparación con aquellos con ritmo sinusal normal. La gravedad del ictus relacionado con la FA es generalmente peor que la del ictus no relacionado con la FA, lo que resulta en mayores niveles de discapacidad. Hobbs postuló que al menos la mitad de los ictus podrían prevenirse, ya que se deben a la FA y a la hipertensión, y por lo tanto son prevenibles mediante intervenciones en atención primaria. El riesgo de ictus en la FA puede mitigarse con terapia anticoagulante. Pero antes de poder tratar el riesgo de ictus, es necesario identificar a los pacientes en riesgo. Tanto las guías de la ESC como las del NICE del Reino Unido recomiendan el cribado oportunista de FA. Este consejo se basa en el estudio SAFE, que demostró que el cribado oportunista de FA era más rentable que el cribado sistemático para detectar nuevos casos. El estudio SAFER determinó posteriormente que el cribado oportunista es suficiente. Una vez detectada la FA, el siguiente paso importante es evaluar el riesgo de ictus, con la puntuación CHA₂DS₂-VASc. La puntuación aconseja quién debe y quién no debe recibir terapia anticoagulante, para reducir el riesgo de ictus. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina muestran una gran eficacia en la reducción de ictus en la FA, en comparación con la ausencia de tratamiento. El estudio BAFTA comparó la warfarina con dosis bajas de aspirina en personas mayores, y mostró que el riesgo de ictus mortal o incapacitante, hemorragia intracraneal o embolia arterial clínicamente significativa se redujo a más de la mitad con warfarina, sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor. El perfil de beneficio-riesgo en realidad mejora con la edad creciente o con puntuaciones CHA₂DS₂-VASc más altas. Un inconveniente de la terapia con AVK es que tiene una ventana terapéutica muy estrecha, y presenta muchas interacciones con alimentos y medicamentos. Por lo tanto, es necesario monitorizar a los pacientes para garantizar un control estricto del nivel de anticoagulación. El tiempo en rango terapéutico debe ser superior al 60 %, de lo contrario el riesgo es mayor que si las personas no reciben tratamiento en absoluto. Lo siguiente que hay que hacer es evaluar el riesgo de sangrado, con la puntuación HAS-BLED. Esta puntuación puede utilizarse para identificar qué factores de riesgo pueden modificarse. Las guías de la ESC ya no hablan de esta puntuación, porque se utilizaba para negar el tratamiento a los pacientes, algo para lo que no debería usarse. Los pacientes con FA anticoagulados tienen mejores resultados, independientemente del riesgo de ictus y sangrado. Hobbs también analizó si existe un papel para la terapia antiplaquetaria en la FA. Como se mencionó, BAFTA demostró que el tratamiento con AVK y aspirina mostraba un riesgo similar de sangrado extracraneal. Sin embargo, un metaanálisis más reciente de ensayos ha demostrado que la eficacia de la aspirina se pierde en pacientes mayores de 82 años. La ESC y el NICE indican que no se debe ofrecer aspirina para la prevención del ictus en la FA. Se puede considerar la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel, solo si la anticoagulación está contraindicada o no se tolera, y si la persona tiene una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2. El proceso de coagulación puede abordarse de muchas maneras, y se han desarrollado varios enfoques terapéuticos para ello. Mientras que los ACOD rivaroxabán, apixabán y edoxabán inhiben el factor Xa, el dabigatrán inhibe el factor IIa, y los AVK actúan sobre varios factores de la cascada de coagulación. Los diferentes ACOD se han evaluado en ensayos con distintas poblaciones de pacientes y distintos niveles de riesgo. También existen diferencias en la farmacodinámica de los miembros de esta clase de fármacos. Es importante ser consciente de las diferencias para tomar la mejor decisión para un paciente individual. Las guías de la ESC prefieren los ACOD frente a los AVK, ya que la base de evidencia es sólida, y ahora también incluye muchos datos del mundo real. Entre las cuestiones a considerar al usar ACOD se encuentra qué miembro de la clase elegir al iniciar la terapia anticoagulante. Algunos agentes son más apropiados que otros en pacientes con características específicas, como enfermedad cardiovascular previa, trastornos GI o sangrado GI previo, o insuficiencia renal. Algunos agentes permiten ajustes de dosis en casos específicos. Las interacciones farmacológicas en general son escasas con los ACOD. En cuanto al riesgo de sangrado en el mundo real, los datos han sido muy consistentes con los datos de los ensayos de ACOD. El inconveniente de los datos del mundo real es que no se puede descartar el sesgo de prescripción preferencial, pero los datos sugieren al menos que, si el AVK es la referencia, los ACOD son al menos igual de seguros con respecto a las hemorragias mayores. Un hecho del mundo real, a diferencia de los ensayos, es que los pacientes tienen más comorbilidades y polifarmacia. El efecto de la polifarmacia en personas mayores sobre la eficacia y seguridad de apixabán se evaluó en un subestudio del ensayo ARISTOTLE. Este mostró que la eficacia se mantuvo igual a pesar de la polifarmacia (comparando 0-5 fármacos, con 6-8 y ≥9 fármacos). El impacto de apixabán en las hemorragias mayores disminuyó con el aumento de la polifarmacia, pero la categoría más alta seguía mostrando un beneficio. En el manejo peri- y postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía electiva, no supone una gran diferencia para los pacientes con FA si fueron tratados con warfarina o ACOD. Del mismo modo, en situaciones urgentes, estar en tratamiento anticoagulante no es un problema importante si se necesita cirugía. Sin embargo, se puede evaluar el nivel de coagulación. En el caso de los AVK, se puede administrar suplementación con vitamina K. Debido a la corta vida media de los ACOD, se pensó que no era necesaria la reversión del efecto anticoagulante, y los ensayos lo han confirmado. Aun así, ahora se dispone de agentes de reversión para los ACOD. Al tratar a pacientes con ACOD, no es necesario monitorizar su nivel de anticoagulación. Pero es importante que los pacientes se adhieran al tratamiento. Además, es importante tener en cuenta que se debe medir el ClCr (o calcularlo de otro modo con la Calculadora de Cockcroft-Gault) en lugar del FGe, porque los ensayos se basaron en el primero. El estudio de cohorte GARFIELD-AF demostró que se observa mucho sobretratamiento en pacientes con FA con CHA₂DS₂-VASc de 0, ¡mientras que en el grupo de mayor riesgo todavía una cuarta parte recibe aspirina! Así, Hobbs concluyó que debemos centrarnos en superar las barreras para implementar la práctica basada en la evidencia.
