EPCCS 2019 Dans un exposé complet, le professeur Hobbs a examiné un ensemble d'aspects pertinents pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), l'arythmie cardiaque la plus courante. Lisez un aperçu
Dans un exposé complet, Hobbs a examiné un ensemble d'aspects pertinents pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), l'arythmie cardiaque la plus courante. En tant qu'arythmie, la FA est une affection relativement bénigne et certains patients ne présentent aucun symptôme. La principale raison de traiter ces patients est leur risque presque 5 fois plus élevé d'AVC embolique, par rapport à ceux ayant un rythme sinusal normal. La gravité de l'AVC lié à la FA est généralement pire que celle de l'AVC non lié à la FA, entraînant des niveaux d'invalidité plus élevés. Hobbs a postulé qu'au moins la moitié des AVC pourraient être évités, car ils sont dus à la FA et à l'hypertension, et sont donc évitables par des interventions en médecine de premier recours. Le risque d'AVC dans la FA peut être atténué par un traitement anticoagulant. Mais avant de pouvoir traiter le risque d'AVC, les patients à risque doivent être identifiés. Les recommandations de l'ESC et du NICE britannique recommandent toutes deux un dépistage opportuniste de la FA. Ce conseil est basé sur l'étude SAFE, qui a démontré que le dépistage opportuniste de la FA était plus rentable que le dépistage systématique pour détecter de nouveaux cas. L'étude SAFER a par la suite déterminé que le dépistage opportuniste est suffisant. Une fois la FA détectée, l'étape importante suivante consiste à évaluer le risque d'AVC, avec le score CHA₂DS₂-VASc. Le score conseille qui devrait et qui ne devrait pas recevoir un traitement anticoagulant, afin de réduire le risque d'AVC. Les antagonistes de la vitamine K (AVK) tels que la warfarine montrent une grande efficacité dans la réduction des AVC dans la FA, par rapport à l'absence de traitement. L'étude BAFTA a comparé la warfarine à de l'aspirine à faible dose chez les personnes âgées, et a montré que le risque d'AVC mortel ou invalidant, d'hémorragie intracrânienne ou d'embolie artérielle cliniquement significative était plus que réduit de moitié avec la warfarine, sans augmenter le risque d'hémorragie majeure. Le profil bénéfice-risque s'améliore en réalité avec l'âge croissant ou avec des scores CHA₂DS₂-VASc plus élevés. Un inconvénient du traitement par AVK est qu'il présente une fenêtre thérapeutique très étroite, et de nombreuses interactions avec les aliments et les médicaments. Ainsi, les patients doivent être surveillés pour assurer un contrôle strict du niveau d'anticoagulation. Le temps passé dans la plage thérapeutique devrait être supérieur à 60 %, sinon le risque est plus élevé que lorsque les personnes ne sont pas du tout traitées. L'étape suivante consiste à évaluer le risque hémorragique, avec le score HAS-BLED. Ce score peut être utilisé pour identifier quels facteurs de risque peuvent être modifiés. Les recommandations de l'ESC ne parlent plus de ce score, car il était utilisé pour refuser un traitement aux patients, ce qui n'est pas son usage prévu. Les patients atteints de FA sous anticoagulants ont de meilleurs résultats, indépendamment du risque d'AVC et d'hémorragie. Hobbs a également discuté du rôle éventuel du traitement antiplaquettaire dans la FA. Comme mentionné, BAFTA a démontré que le traitement par AVK et aspirine présentait un risque similaire d'hémorragie extracrânienne. Une méta-analyse plus récente d'essais a cependant démontré que l'efficacité de l'aspirine est perdue chez les patients âgés de 82 ans et plus. L'ESC et le NICE indiquent que l'aspirine ne devrait pas être proposée pour la prévention de l'AVC dans la FA. Un traitement antiplaquettaire double avec aspirine et clopidogrel peut être envisagé, uniquement si l'anticoagulation est contre-indiquée ou non tolérée, et si la personne a un score CHA₂DS₂-VASc ≥2. Le processus de coagulation peut être ciblé de nombreuses façons, et diverses approches thérapeutiques ont été développées à cet effet. Alors que les AOD rivaroxaban, apixaban et édoxaban inhibent le facteur Xa, le dabigatran inhibe le facteur IIa, et les AVK ciblent plusieurs facteurs de la cascade de coagulation. Les différents AOD ont été évalués dans des essais avec des populations de patients différentes et des niveaux de risque différents. Des différences existent également dans la pharmacodynamique des membres de cette classe de médicaments. Il est important d'être conscient de ces différences pour faire le meilleur choix pour un patient individuel. Les recommandations de l'ESC privilégient les AOD par rapport aux AVK, car la base de données probantes est solide, incluant désormais aussi beaucoup de données du monde réel. Parmi les questions à considérer lors de l'utilisation des AOD figure le choix du membre de la classe lors de l'instauration du traitement anticoagulant. Certains agents sont plus appropriés que d'autres chez les patients présentant des caractéristiques spécifiques, telles qu'une maladie cardiovasculaire antérieure, des troubles gastro-intestinaux ou une hémorragie gastro-intestinale antérieure, ou une insuffisance rénale. Certains agents permettent des ajustements de dose dans des cas spécifiques. Les interactions médicamenteuses sont en général rares avec les AOD. En ce qui concerne le risque hémorragique dans le monde réel, les données ont été très cohérentes avec les données des essais sur les AOD. L'inconvénient des données du monde réel est que le biais de prescription préférentielle ne peut être exclu, mais les données suggèrent au moins que si les AVK sont la référence, les AOD sont au moins aussi sûrs en ce qui concerne les hémorragies majeures. Un fait du monde réel par opposition aux essais est que les patients présentent davantage de comorbidités et de polymédication. L'effet de la polymédication chez les personnes âgées sur l'efficacité et la sécurité de l'apixaban a été évalué dans une sous-étude de l'essai ARISTOTLE. Cela a montré que l'efficacité restait la même malgré la polymédication (en comparant 0-5 médicaments, avec 6-8 et ≥9 médicaments). L'impact de l'apixaban sur les hémorragies majeures a diminué avec l'augmentation de la polymédication, mais la catégorie la plus élevée montrait toujours un bénéfice. Dans la prise en charge péri- et postopératoire des patients subissant une chirurgie élective, cela ne fait pas une grande différence pour les patients atteints de FA qu'ils aient été traités par warfarine ou AOD. De même, dans les situations urgentes, être sous anticoagulation ne pose pas un problème majeur si une chirurgie est nécessaire. Le niveau de coagulation peut cependant être évalué. Dans le cas des AVK, une supplémentation en vitamine K peut être administrée. En raison de la courte demi-vie des AOD, on pensait que la réversion de l'effet anticoagulant n'était pas nécessaire, et les essais l'ont confirmé. Néanmoins, des agents de réversion pour les AOD sont désormais disponibles. Lors du traitement des patients par AOD, il n'est pas nécessaire de surveiller leur niveau d'anticoagulation. Mais il est important que les patients adhèrent au traitement. De plus, il est important de garder à l'esprit que la ClCr doit être mesurée (ou sinon calculée avec le calculateur de Cockcroft-Gault) plutôt que le DFGe, car les essais étaient basés sur la première. L'étude de cohorte GARFIELD-AF a démontré qu'un surtraitement important est observé chez les patients atteints de FA avec un CHA₂DS₂-VASc de 0, tandis que dans le groupe à risque plus élevé, un quart reçoit encore de l'aspirine ! Ainsi, Hobbs a conclu que nous devons nous concentrer sur le dépassement des obstacles à la mise en œuvre d'une pratique fondée sur des données probantes.
