EPCCS 2019 Leggi un'impressione della presentazione del Prof. Van der Meer sulle più recenti raccomandazioni per la gestione dell'HF, compresi gli aspetti importanti da considerare nei pazienti con comorbilità.
Le più recenti Linee Guida ESC sull'insufficienza cardiaca (HF) sono state pubblicate nel 2016. Le novità di questa versione includevano un algoritmo diagnostico per l'HF sospetta, una nuova categoria di frazione di eiezione (EF) di range intermedio denominata HFmrEF, il ruolo e la posizione dell'inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina (ARNI) sacubitril/valsartan, e una maggiore attenzione alle comorbilità. HFmrEF si riferisce a una EF del 40-49%. Questa è una categoria di pazienti attualmente sottoservita, e si sa meno su di loro poiché spesso non vengono inclusi negli studi. La diagnosi di HFmrEF e HFpEF è più complicata rispetto a quella di HFrEF, e per la diagnosi delle prime due condizioni sono necessari test aggiuntivi (peptidi natriuretici) e un criterio aggiuntivo (cardiopatia strutturale rilevante e/o disfunzione diastolica). Un caso clinico è servito come mezzo per discutere quali terapie possano dare beneficio ai pazienti con HF: sebbene i dati siano in qualche modo controversi, le statine non sembrano ridurre i principali esiti cardiovascolari nei pazienti anziani con HF sistolica. In caso di dubbio, Van der Meer considera se un paziente corrisponde alla popolazione dello studio. Nel caso delle statine, non interromperebbe attivamente la terapia con statine se il paziente non manifesta effetti collaterali. Non danneggerà il paziente, ma il beneficio è limitato. L'eplerenone, d'altra parte, ha dimostrato di fornire un beneficio nei pazienti con HF sistolica. Come passo successivo, possono essere eseguiti test aggiuntivi, ma ciò è utile solo se successivamente si può fare qualcosa che migliori i sintomi. Questo non è sempre chiaro. Ad esempio, lo studio STITCH ha confrontato il bypass aortocoronarico (CABG) rispetto alla terapia medica ottimale (OMT) in pazienti con EF<35% e CAD adatta al CABG. Solo nei dati di follow-up a 10 anni si è osservato un beneficio del CABG rispetto all'OMT. Anche il beneficio della terapia con digossina è poco chiaro: un vecchio studio non ha mostrato alcun beneficio in termini di mortalità, ma una tendenza verso un beneficio per la mortalità dovuta al peggioramento dell'HF. Analisi successive hanno suggerito che la terapia con digossina potrebbe essere benefica a concentrazioni sieriche di digossina più basse. Uno studio olandese approfondirà l'effetto della digossina a basso dosaggio sulla morbilità e sulla mortalità. Una nuova opzione terapeutica entrata nelle Linee Guida è sacubitril/valsartan. Nello studio PARADIGM-HF, questo ARNI ha ridotto il rischio relativo sia dell'endpoint primario sia della morte per cause cardiovascolari del 20%. Sulla base dell'evidenza dello studio, le Linee Guida raccomandano quindi il passaggio all'ARNI nei pazienti che rimangono sintomatici e presentano EF <35% nonostante la terapia con ACEi, betabloccante e antagonista MR, in coloro che tollerano ACEi o ARB. È importante notare che la terapia con ACEi dovrebbe essere interrotta 36 ore prima dell'inizio dell'ARNI. Van der Meer ha dedicato parte della sua presentazione alla gestione delle comorbilità nell'HF, le più rilevanti delle quali sono la malattia renale cronica (CKD), il cancro, la gotta, la disfunzione erettile e la BPCO/asma, insieme a ipertensione e diabete, discussi in dettaglio in altre sessioni del Summit. La CKD, o disfunzione renale, generalmente definita come eGFR <60 mL/min/1,73 m² e/o presenza di albuminuria, è rilevante per la prognosi nell'HF. La sindrome cardiorenale è riconosciuta nell'HF, che si riferisce al fatto che l'HF porta a una ridotta perfusione renale, ma anche che quest'ultima ha un impatto negativo sul cuore. La terapia diuretica può talvolta attenuare l'effetto dell'HF sulla funzione renale, ma può anche influire negativamente sulla funzione renale. Sono riconosciuti 5 stadi di CKD, e la maggior parte dei pazienti inclusi negli studi sull'HF presenta CKD in stadio 2/3 (eGFR >30). L'evidenza sul miglior trattamento per i pazienti con HF e CKD in stadio 4/5 è limitata. Il cancro è rilevante alla luce dell'HF, poiché alcune chemioterapie possono causare o aggravare la disfunzione sistolica del VS e l'HF. Potrebbe essere saggio controllare l'EF ogni 3 mesi. Inoltre, può essere eseguito un ecocardiogramma prima di iniziare il trattamento, per stabilire un valore basale, e ripeterlo dopo la prima dose. Terapie alternative possono essere considerate se si osserva un declino dell'EF. La cardio-oncologia sta ora ricevendo maggiore attenzione, e gli ematologi/oncologi comunicano di più con la cardiologia. Uno studio ha valutato la prevalenza della disfunzione cardiaca a lungo termine nella medicina generale tramite ecocardiografia in donne trattate con chemioterapia, radioterapia o entrambe per carcinoma mammario precoce, e ha riscontrato un odds ratio di 2,5 per avere una LVEF <54%, rispetto a controlli abbinati senza tale terapia. In queste donne sono stati inoltre valutati i biomarcatori nel sangue, che hanno rivelato un profilo pro-infiammatorio 10 anni dopo il trattamento per il cancro. Per quanto riguarda la gotta, va sottolineato che esiste una forte raccomandazione contro l'uso di FANS o inibitori della COX-2, poiché aumentano il rischio di peggioramento dell'HF e di ospedalizzazione per HF. In caso di disfunzione erettile, gli inibitori della PDE5 possono essere utilizzati in sicurezza nell'HF, sebbene non in combinazione con i nitrati. Per quanto riguarda le malattie polmonari, non esistono (più) controindicazioni assolute all'uso dei betabloccanti in soggetti con asma, e la BPCO non è motivo per negare una terapia betabloccante salvavita. La sicurezza a lungo termine dei farmaci inalatori per le malattie polmonari nei pazienti con HF è incerta. È importante notare che ora è noto che la servoventilazione adattiva non è raccomandata nei pazienti con HFrEF: allevia i sintomi, ma aumenta la mortalità. Van der Meer ha concluso elencando le lacune nell'evidenza su come gestire le comorbilità nei pazienti con HF. Riguardano popolazioni specifiche di pazienti, come i molto anziani, i giovani, quelli con eGFR <30 mL/min/1,73 m², i pazienti diabetici, e quelli con HF indotta da chemioterapia cardiotossica, distrofie muscolari, o cachessia e depressione. Inoltre, sono necessarie ulteriori informazioni sulle terapie per i disturbi respiratori del sonno correlati all'HF in tutti i sottotipi di HF.
