EPCCS 2019 Lea una impresión de la presentación del Prof. Van der Meer sobre las últimas recomendaciones para el manejo de la HF, incluidos aspectos importantes a considerar en pacientes con comorbilidades.
Las últimas Guías de la ESC sobre insuficiencia cardíaca (HF) se publicaron en 2016. Las novedades de esta versión incluían un algoritmo diagnóstico para la HF sospechada, una nueva categoría de fracción de eyección (EF) de rango medio denominada HFmrEF, el papel y la posición del inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina (ARNI) sacubitrilo/valsartán, y un mayor enfoque en las comorbilidades. HFmrEF hace referencia a una EF del 40-49 %. Esta es una categoría de pacientes actualmente desatendida, y se sabe menos sobre ellos porque no suelen incluirse en los estudios. El diagnóstico de HFmrEF y HFpEF es más complicado que el de HFrEF, y para el diagnóstico de las dos primeras condiciones se requieren pruebas adicionales (péptidos natriuréticos) y un criterio adicional (cardiopatía estructural relevante y/o disfunción diastólica). Un caso clínico sirvió como base para discutir qué terapias pueden beneficiar a los pacientes con HF: aunque los datos son algo controvertidos, las estatinas no parecen reducir los principales resultados cardiovasculares en pacientes mayores con HF sistólica. En caso de duda, Van der Meer considera si un paciente coincide con la población del ensayo. En el caso de las estatinas, no interrumpiría activamente la terapia con estatinas si el paciente no experimenta efectos secundarios. No perjudicará al paciente, pero el beneficio es limitado. La eplerenona, por otro lado, ha demostrado proporcionar un beneficio en pacientes con HF sistólica. Como siguiente paso, se pueden realizar pruebas adicionales, pero esto solo es útil si se puede hacer algo después que mejore los síntomas. Esto no siempre está claro. Por ejemplo, el ensayo STITCH comparó CABG frente a la terapia médica óptima (OMT) en pacientes con EF<35 % y EAC apta para CABG. Solo en los datos de seguimiento a 10 años se observó un beneficio de CABG en comparación con OMT. El beneficio de la terapia con digoxina también es incierto: un estudio antiguo no mostró beneficio en mortalidad, pero sí una tendencia hacia un beneficio en la mortalidad debida al empeoramiento de la HF. Análisis posteriores sugirieron que la terapia con digoxina puede ser beneficiosa en concentraciones séricas más bajas de digoxina. Un estudio neerlandés investigará más a fondo el efecto de la digoxina en dosis bajas sobre la morbilidad y la mortalidad. Una nueva opción de tratamiento que ha entrado en las Guías es sacubitrilo/valsartán. En el ensayo PARADIGM-HF, este ARNI redujo el riesgo relativo tanto del criterio de valoración primario como de la muerte por causas cardiovasculares en un 20 %. Con base en la evidencia del ensayo, las Guías recomiendan por tanto cambiar a ARNI en pacientes que permanecen sintomáticos y tienen EF <35 % a pesar de la terapia con IECA, betabloqueante y antagonista de MR, en aquellos que toleran IECA o ARA-II. Es importante señalar que la terapia con IECA debe suspenderse 36 horas antes del inicio de ARNI. Van der Meer dedicó parte de su presentación al manejo de las comorbilidades en la HF, siendo las más relevantes la enfermedad renal crónica (ERC), el cáncer, la gota, la disfunción eréctil y la EPOC/asma, junto con la hipertensión y la diabetes, que se trataron en detalle en otras sesiones de la Cumbre. La ERC, o disfunción renal, generalmente definida como TFGe <60 mL/min/1,73 m² y/o presencia de albuminuria, es relevante para el pronóstico en la HF. El síndrome cardiorrenal se reconoce en la HF, que se refiere a que la HF provoca una disminución de la perfusión renal, pero también a que esta última afecta negativamente al corazón. La terapia diurética puede a veces amortiguar el efecto de la HF sobre la función renal, pero también puede afectarla negativamente. Se reconocen 5 estadios de la ERC, y la mayoría de los pacientes incluidos en los ensayos de HF tienen ERC en estadio 2/3 (TFGe >30). La evidencia sobre el mejor tratamiento para pacientes con HF y ERC en estadio 4/5 es limitada. El cáncer es relevante en el contexto de la HF, porque algunas quimioterapias pueden causar o agravar la disfunción sistólica del VI y la HF. Puede ser prudente comprobar la EF cada 3 meses. Además, se puede realizar un ecocardiograma antes de iniciar el tratamiento, para establecer una línea base, y repetirlo después de la primera dosis. Se pueden considerar terapias alternativas si se observa un descenso en la EF. La cardio-oncología está recibiendo ahora más atención, y los hematólogos/oncólogos se comunican más con cardiología. Un estudio evaluó la prevalencia de disfunción cardíaca a largo plazo en la práctica general mediante ecocardiografía en mujeres tratadas con quimioterapia, radioterapia o ambas por cáncer de mama temprano, y encontró un odds ratio de 2,5 de tener una FEVI <54 %, en comparación con controles emparejados sin dicha terapia. También se evaluaron biomarcadores en sangre en estas mujeres, lo que reveló un perfil proinflamatorio 10 años después de su tratamiento contra el cáncer. En cuanto a la gota, debe saberse que existe una recomendación firme en contra del uso de AINE o inhibidores de la COX-2, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la HF y de hospitalización por HF. En caso de disfunción eréctil, los inhibidores de la PDE5 pueden usarse con seguridad en la HF, aunque no en combinación con nitratos. En cuanto a las enfermedades pulmonares, ya no existen contraindicaciones absolutas para el uso de betabloqueantes en personas con asma, y la EPOC no es motivo para retener una terapia con betabloqueantes que salva vidas. La seguridad a largo plazo de los fármacos inhalados para la enfermedad pulmonar en pacientes con HF es incierta. Es importante destacar que ahora se sabe que la servoventilación adaptativa no se recomienda en pacientes con HFrEF: alivia los síntomas, pero aumenta la mortalidad. Van der Meer concluyó enumerando las lagunas en la evidencia sobre cómo manejar las comorbilidades en pacientes con HF. Estas se relacionan con poblaciones específicas de pacientes, como los muy ancianos, los jóvenes, aquellos con TFGe <30 mL/min/1,73 m², los pacientes diabéticos, y aquellos con HF inducida por quimioterapia cardiotóxica, distrofias musculares, o caquexia y depresión. Además, se necesita más información sobre las terapias para los trastornos respiratorios del sueño relacionados con la HF en todos los subtipos de HF.
