EPCCS 2019 Lisez un aperçu de la présentation du Pr Van der Meer sur les dernières recommandations concernant la prise en charge de l'HF, y compris les aspects importants à prendre en compte chez les patients présentant des comorbidités.
Les dernières recommandations de l'ESC sur l'insuffisance cardiaque (HF) ont été publiées en 2016. Les nouveautés de cette version comprenaient un algorithme diagnostique pour l'HF suspectée, une nouvelle catégorie de fraction d'éjection (EF) intermédiaire dénommée HFmrEF, le rôle et la position de l'inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI) sacubitril/valsartan, et une plus grande attention portée aux comorbidités. HFmrEF désigne une EF de 40 à 49 %. Il s'agit d'une catégorie de patients actuellement sous-desservie, sur laquelle on en sait moins car elle est moins souvent incluse dans les études. Le diagnostic de l'HFmrEF et de l'HFpEF est plus compliqué que celui de l'HFrEF, et pour le diagnostic des deux premières affections, des tests supplémentaires (peptides natriurétiques) et un critère supplémentaire (cardiopathie structurelle pertinente et/ou dysfonction diastolique) sont requis. Un cas de patient a servi de moyen pour discuter des thérapies pouvant bénéficier aux patients atteints d'HF : bien que les données soient quelque peu controversées, les statines ne semblent pas réduire les principaux résultats cardiovasculaires chez les patients âgés atteints d'HF systolique. En cas de doute, Van der Meer examine si un patient correspond à la population de l'essai. Dans le cas des statines, il n'arrêterait pas activement le traitement par statines si le patient ne présente pas d'effets secondaires. Cela ne nuira pas au patient, mais le bénéfice est limité. L'éplérénone, en revanche, s'est avérée bénéfique chez les patients atteints d'HF systolique. À l'étape suivante, des tests supplémentaires peuvent être réalisés, mais cela n'est utile que si quelque chose peut être fait par la suite pour améliorer les symptômes. Ce n'est pas toujours clair. Par exemple, l'essai STITCH a comparé le pontage coronarien (CABG) au traitement médical optimal (OMT) chez des patients avec une EF <35 % et une coronaropathie éligible au CABG. Ce n'est que dans les données de suivi à 10 ans qu'un bénéfice du CABG a été observé par rapport à l'OMT. Le bénéfice de la thérapie par digoxine est également incertain : une ancienne étude n'a montré aucun bénéfice en termes de mortalité, mais une tendance vers un bénéfice pour la mortalité due à l'aggravation de l'HF. Des analyses ultérieures ont suggéré que la thérapie par digoxine pourrait être bénéfique à des concentrations sériques de digoxine plus faibles. Une étude néerlandaise étudiera plus avant l'effet de la digoxine à faible dose sur la morbidité et la mortalité. Une nouvelle option thérapeutique intégrée aux recommandations est le sacubitril/valsartan. Dans l'essai PARADIGM-HF, cet ARNI a réduit le risque relatif à la fois du critère d'évaluation principal et du décès de causes cardiovasculaires de 20 %. Sur la base des données de l'essai, les recommandations préconisent donc de passer à l'ARNI chez les patients qui restent symptomatiques et présentent une EF <35 % malgré un traitement par IEC, bêtabloquant et antagoniste MR, chez ceux qui tolèrent les IEC ou les ARA. Il est important de noter que le traitement par IEC doit être arrêté 36 heures avant l'instauration de l'ARNI. Van der Meer a consacré une partie de sa présentation à la prise en charge des comorbidités dans l'HF, les plus pertinentes étant la maladie rénale chronique (MRC), le cancer, la goutte, le dysfonctionnement érectile et la BPCO/asthme, ainsi que l'hypertension et le diabète, qui ont été abordés en détail lors d'autres sessions du Sommet. La MRC, ou dysfonction rénale, généralement définie par un DFGe <60 mL/min/1,73 m² et/ou la présence d'albuminurie, est pertinente pour le pronostic dans l'HF. Le syndrome cardiorénal est reconnu dans l'HF, ce qui fait référence au fait que l'HF entraîne une diminution de la perfusion rénale, mais aussi que cette dernière a un impact négatif sur le cœur. Le traitement diurétique peut parfois atténuer l'effet de l'HF sur la fonction rénale, mais il peut aussi affecter négativement la fonction rénale. 5 stades de MRC sont reconnus, et la plupart des patients inclus dans les essais sur l'HF ont une MRC de stade 2/3 (DFGe >30). Les données probantes sur le meilleur traitement pour les patients atteints d'HF avec MRC de stade 4/5 sont limitées. Le cancer est pertinent au regard de l'HF, car certaines chimiothérapies peuvent provoquer ou aggraver la dysfonction systolique du VG et l'HF. Il peut être judicieux de vérifier l'EF tous les 3 mois. De plus, une échocardiographie peut être réalisée avant de débuter le traitement, afin d'établir une valeur de référence, et répétée après la première dose. Des thérapies alternatives peuvent être envisagées si un déclin de l'EF est observé. La cardio-oncologie reçoit désormais plus d'attention, et les hématologues/oncologues communiquent davantage avec la cardiologie. Une étude a évalué la prévalence de la dysfonction cardiaque à long terme en médecine générale par échocardiographie chez des femmes traitées par chimiothérapie, radiothérapie ou les deux pour un cancer du sein précoce, et a trouvé un rapport de cotes de 2,5 pour avoir une FEVG <54 %, par rapport à des témoins appariés sans un tel traitement. Des biomarqueurs sanguins ont également été évalués chez ces femmes, révélant un profil pro-inflammatoire 10 ans après leur traitement contre le cancer. Concernant la goutte, il convient de savoir qu'il existe une recommandation forte contre l'utilisation des AINS ou des inhibiteurs de la COX-2, car ils augmentent le risque d'aggravation de l'HF et d'hospitalisation pour HF. En cas de dysfonction érectile, les inhibiteurs de la PDE5 peuvent être utilisés en toute sécurité dans l'HF, mais pas en association avec des nitrates. En ce qui concerne les maladies pulmonaires, il n'existe plus de contre-indications absolues à l'utilisation des bêtabloquants chez les personnes asthmatiques, et la BPCO n'est pas une raison pour retenir un traitement bêtabloquant salvateur. La sécurité à long terme des médicaments inhalés pour les maladies pulmonaires chez les patients atteints d'HF est incertaine. Il est important de noter que l'on sait désormais que la ventilation auto-asservie n'est pas recommandée chez les patients atteints d'HFrEF : elle soulage les symptômes, mais augmente la mortalité. Van der Meer a conclu en dressant la liste des lacunes dans les données probantes sur la manière de gérer les comorbidités chez les patients atteints d'HF. Elles concernent des populations de patients spécifiques, telles que les personnes très âgées, les jeunes, celles avec un DFGe <30 mL/min/1,73 m², les patients diabétiques, et ceux atteints d'HF induite par une chimiothérapie cardiotoxique, de dystrophies musculaires, ou de cachexie et de dépression. De plus, davantage d'informations sont nécessaires sur les thérapies pour les troubles respiratoires du sommeil liés à l'HF dans tous les sous-types d'HF.
