EPCCS 2019 Διαβάστε μια εντύπωση της παρουσίασης του Καθ. Van der Meer σχετικά με τις πιο πρόσφατες συστάσεις για τη διαχείριση της HF, συμπεριλαμβανομένων σημαντικών πτυχών που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε ασθενείς με συννοσηρότητες.
Οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC για την καρδιακή ανεπάρκεια (HF) δημοσιεύτηκαν το 2016. Νέα σε αυτή την έκδοση ήταν ένας διαγνωστικός αλγόριθμος για ύποπτη HF, μια νέα κατηγορία ενδιάμεσου κλάσματος εξώθησης (EF) που αναφέρεται ως HFmrEF, ο ρόλος και η θέση του αναστολέα υποδοχέα αγγειοτενσίνης-νεπριλυσίνης (ARNI) σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη, και μεγαλύτερη εστίαση στις συννοσηρότητες. Η HFmrEF αναφέρεται σε EF 40-49%. Αυτή είναι μια κατηγορία ασθενών που επί του παρόντος υποεξυπηρετείται, και λιγότερα είναι γνωστά για αυτούς τους ασθενείς επειδή δεν συμπεριλαμβάνονται συχνά σε μελέτες. Η διάγνωση της HFmrEF και της HFpEF είναι πιο περίπλοκη από αυτή της HFrEF, και για τη διάγνωση των δύο πρώτων καταστάσεων απαιτούνται πρόσθετες εξετάσεις (νατριουρητικά πεπτίδια) και ένα πρόσθετο κριτήριο (σχετική δομική καρδιοπάθεια και/ή διαστολική δυσλειτουργία). Ένα περιστατικό ασθενούς χρησίμευσε ως μέσο συζήτησης σχετικά με το ποιες θεραπείες μπορεί να ωφελήσουν τους ασθενείς με HF: αν και τα δεδομένα είναι κάπως αμφιλεγόμενα, οι στατίνες δεν φαίνεται να μειώνουν τις κύριες καρδιαγγειακές εκβάσεις σε ηλικιωμένους ασθενείς με συστολική HF. Σε περίπτωση αμφιβολίας, ο Van der Meer εξετάζει αν ένας ασθενής ταιριάζει με τον πληθυσμό της μελέτης. Στην περίπτωση των στατινών, δεν θα διέκοπτε ενεργά τη θεραπεία με στατίνες αν ο ασθενής δεν εμφανίζει παρενέργειες. Δεν θα βλάψει τον ασθενή, αλλά το όφελος είναι περιορισμένο. Η επλερενόνη, από την άλλη πλευρά, έχει αποδειχθεί ότι παρέχει όφελος σε ασθενείς με συστολική HF. Ως επόμενο βήμα, μπορούν να πραγματοποιηθούν πρόσθετες εξετάσεις, αλλά αυτό είναι χρήσιμο μόνο αν στη συνέχεια μπορεί να γίνει κάτι που βελτιώνει τα συμπτώματα. Αυτό δεν είναι πάντα σαφές. Για παράδειγμα, η μελέτη STITCH συνέκρινε το CABG έναντι της βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας (OMT) σε ασθενείς με EF<35% και CAD κατάλληλη για CABG. Μόνο στα δεδομένα παρακολούθησης 10 ετών παρατηρήθηκε όφελος από το CABG σε σύγκριση με την OMT. Το όφελος της θεραπείας με διγοξίνη είναι επίσης ασαφές: μια παλαιότερη μελέτη δεν έδειξε όφελος στη θνησιμότητα, αλλά μια τάση προς όφελος στη θνησιμότητα λόγω επιδείνωσης της HF. Μεταγενέστερες αναλύσεις υποδεικνύουν ότι η θεραπεία με διγοξίνη μπορεί να είναι επωφελής σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις ορού διγοξίνης. Μια ολλανδική μελέτη θα διερευνήσει περαιτέρω την επίδραση της χαμηλής δόσης διγοξίνης στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Μια νέα θεραπευτική επιλογή που έχει εισαχθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες είναι η σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη. Στη μελέτη PARADIGM-HF, αυτός ο ARNI μείωσε τον σχετικό κίνδυνο τόσο του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου όσο και του θανάτου από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 20%. Με βάση τα στοιχεία της μελέτης, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν επομένως τη μετάβαση σε ARNI σε ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί και έχουν EF <35% παρά τη θεραπεία με ACEi, βήτα-αναστολέα και ανταγωνιστή MR, σε όσους ανέχονται ACEi ή ARB. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η θεραπεία με ACEi θα πρέπει να διακόπτεται 36 ώρες πριν από την έναρξη του ARNI. Ο Van der Meer αφιέρωσε μέρος της παρουσίασής του στη διαχείριση συννοσηροτήτων στην HF, οι πιο σχετικές εκ των οποίων είναι η χρόνια νεφρική νόσος (CKD), ο καρκίνος, η ουρική αρθρίτιδα, η στυτική δυσλειτουργία και η ΧΑΠ/άσθμα, μαζί με την υπέρταση και τον διαβήτη, οι οποίες συζητήθηκαν λεπτομερώς σε άλλες συνεδρίες της Συνόδου Κορυφής. Η CKD, ή νεφρική δυσλειτουργία, που γενικά ορίζεται ως eGFR <60 mL/min/1,73 m² και/ή παρουσία λευκωματουρίας, είναι σχετική με την πρόγνωση στην HF. Το καρδιονεφρικό σύνδρομο αναγνωρίζεται στην HF, το οποίο αναφέρεται στο ότι η HF οδηγεί σε μειωμένη νεφρική αιμάτωση, αλλά και ότι η τελευταία επηρεάζει αρνητικά την καρδιά. Η διουρητική θεραπεία μπορεί μερικές φορές να αμβλύνει την επίδραση της HF στη νεφρική λειτουργία, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει αρνητικά τη νεφρική λειτουργία. Αναγνωρίζονται 5 στάδια CKD, και οι περισσότεροι ασθενείς που συμπεριλαμβάνονται σε μελέτες HF έχουν CKD σταδίου 2/3 (eGFR >30). Η τεκμηρίωση σχετικά με την καλύτερη θεραπεία για ασθενείς με HF και CKD σταδίου 4/5 είναι περιορισμένη. Ο καρκίνος είναι σχετικός υπό το πρίσμα της HF, επειδή ορισμένες χημειοθεραπείες μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν τη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και την HF. Μπορεί να είναι συνετό να ελέγχεται η EF κάθε 3 μήνες. Επιπλέον, μπορεί να πραγματοποιηθεί ηχοκαρδιογράφημα πριν από την έναρξη της θεραπείας, για τον καθορισμό μιας αρχικής τιμής, και να επαναληφθεί μετά την πρώτη δόση. Εναλλακτικές θεραπείες μπορούν να εξεταστούν αν παρατηρηθεί μείωση της EF. Η καρδιο-ογκολογία λαμβάνει πλέον μεγαλύτερη προσοχή, και οι αιματολόγοι/ογκολόγοι επικοινωνούν περισσότερο με την καρδιολογία. Μια μελέτη αξιολόγησε τον επιπολασμό της μακροχρόνιας καρδιακής δυσλειτουργίας σε ιατρεία γενικής ιατρικής μέσω ηχοκαρδιογραφίας σε γυναίκες που έλαβαν θεραπεία με χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή και τα δύο για πρώιμο καρκίνο του μαστού, και βρήκε λόγο πιθανοτήτων 2,5 για LVEF <54%, σε σύγκριση με αντιστοιχισμένους μάρτυρες χωρίς τέτοια θεραπεία. Βιοδείκτες στο αίμα αξιολογήθηκαν επίσης σε αυτές τις γυναίκες, αποκαλύπτοντας ένα προφλεγμονώδες προφίλ 10 χρόνια μετά τη θεραπεία τους για καρκίνο. Όσον αφορά την ουρική αρθρίτιδα, θα πρέπει να είναι γνωστό ότι υπάρχει ισχυρή σύσταση κατά της χρήσης ΜΣΑΦ ή αναστολέων COX-2, καθώς αυξάνουν τον κίνδυνο επιδείνωσης της HF και νοσηλείας λόγω HF. Σε περίπτωση στυτικής δυσλειτουργίας, οι αναστολείς PDE5 μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στην HF, αν και όχι σε συνδυασμό με νιτρικά. Όσον αφορά τις πνευμονικές παθήσεις, δεν υπάρχουν (πλέον) απόλυτες αντενδείξεις για τη χρήση βήτα-αναστολέων σε άτομα με άσθμα, και η ΧΑΠ δεν αποτελεί λόγο για την αποστέρηση σωτήριας θεραπείας με βήτα-αναστολέα. Η μακροχρόνια ασφάλεια των εισπνεόμενων φαρμάκων για πνευμονική νόσο σε ασθενείς με HF είναι αβέβαιη. Σημαντικό είναι ότι είναι πλέον γνωστό ότι ο προσαρμοστικός αερισμός servo δεν συνιστάται σε ασθενείς με HFrEF: ανακουφίζει τα συμπτώματα, αλλά αυξάνει τη θνησιμότητα. Ο Van der Meer ολοκλήρωσε παραθέτοντας κενά στην τεκμηρίωση σχετικά με τον τρόπο διαχείρισης συννοσηροτήτων σε ασθενείς με HF. Αυτά αφορούν συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών, όπως οι πολύ ηλικιωμένοι, οι νέοι, όσοι έχουν eGFR <30 mL/min/1,73 m², διαβητικοί ασθενείς, και όσοι έχουν καρδιοτοξική HF προκαλούμενη από χημειοθεραπεία, μυϊκές δυστροφίες, ή καχεξία και κατάθλιψη. Επιπλέον, χρειάζονται περισσότερες πληροφορίες σχετικά με θεραπείες για διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο σχετιζόμενες με HF σε όλους τους υποτύπους HF.
