EPCCS 2019 Lesen Sie einen Eindruck der Präsentation von Prof. Van der Meer zu den neuesten Empfehlungen zum Management von HF, einschließlich wichtiger Aspekte, die bei Patientinnen und Patienten mit Komorbiditäten zu berücksichtigen sind.
Die neuesten ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz (HF) wurden 2016 veröffentlicht. Neu in dieser Version waren ein diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf HF, eine neuartige Kategorie mit mittelgradig reduzierter Ejektionsfraktion (EF), bezeichnet als HFmrEF, die Rolle und Positionierung des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) Sacubitril/Valsartan sowie ein stärkerer Fokus auf Komorbiditäten. HFmrEF bezieht sich auf eine EF von 40-49 %. Dies ist eine Patientengruppe, die derzeit unterversorgt ist, und über die weniger bekannt ist, da sie seltener in Studien eingeschlossen wird. Die Diagnose von HFmrEF und HFpEF ist komplizierter als die von HFrEF, und für die Diagnose der ersten beiden Erkrankungen sind zusätzliche Tests (natriuretische Peptide) und ein zusätzliches Kriterium (relevante strukturelle Herzerkrankung und/oder diastolische Dysfunktion) erforderlich. Ein Patientenfall diente als Mittel, um zu erörtern, welche Therapien HF-Patientinnen und -Patienten von Nutzen sein könnten: Obwohl die Daten etwas umstritten sind, scheinen Statine bei älteren Patientinnen und Patienten mit systolischer HF die wichtigsten kardiovaskulären Outcomes nicht zu reduzieren. Im Zweifelsfall prüft Van der Meer, ob eine Patientin/ein Patient der Studienpopulation entspricht. Im Fall von Statinen würde er die Statintherapie nicht aktiv absetzen, wenn die Patientin/der Patient keine Nebenwirkungen erfährt. Es wird der Patientin/dem Patienten nicht schaden, doch der Nutzen ist begrenzt. Eplerenon hingegen hat sich als vorteilhaft für Patientinnen und Patienten mit systolischer HF erwiesen. Als nächster Schritt können zusätzliche Tests durchgeführt werden, doch dies ist nur sinnvoll, wenn anschließend etwas unternommen werden kann, das die Symptome verbessert. Dies ist nicht immer eindeutig. Beispielsweise verglich die STITCH-Studie CABG mit optimaler medikamentöser Therapie (OMT) bei Patientinnen und Patienten mit EF <35 % und für CABG geeigneter KHK. Erst in den 10-Jahres-Follow-up-Daten zeigte sich ein Nutzen von CABG im Vergleich zu OMT. Auch der Nutzen der Digoxin-Therapie ist unklar: Eine ältere Studie zeigte keinen Mortalitätsvorteil, jedoch einen Trend zu einem Vorteil bei der Mortalität durch verschlechterte HF. Spätere Analysen deuteten darauf hin, dass eine Digoxin-Therapie bei niedrigeren Digoxin-Serumkonzentrationen von Vorteil sein könnte. Eine niederländische Studie wird die Wirkung von niedrig dosiertem Digoxin auf Morbidität und Mortalität weiter untersuchen. Eine neue Behandlungsoption, die Eingang in die Leitlinien gefunden hat, ist Sacubitril/Valsartan. In der PARADIGM-HF-Studie reduzierte dieser ARNI das relative Risiko sowohl des primären Endpunkts als auch des Todes durch kardiovaskuläre Ursachen um 20 %. Basierend auf dieser Studienevidenz empfehlen die Leitlinien daher den Wechsel zu ARNI bei Patientinnen und Patienten, die trotz ACEi-, Betablocker- und MR-Antagonisten-Therapie weiterhin symptomatisch sind und eine EF <35 % aufweisen, sofern sie ACEi oder ARB vertragen. Wichtig ist zu beachten, dass die ACEi-Therapie 36 Stunden vor Beginn der ARNI-Therapie beendet werden sollte. Van der Meer widmete einen Teil seiner Präsentation dem Management von Komorbiditäten bei HF, wobei die relevantesten chronische Nierenerkrankung (CKD), Krebs, Gicht, erektile Dysfunktion und COPD/Asthma sind, neben Hypertonie und Diabetes, die in anderen Sitzungen des Summit ausführlich behandelt wurden. CKD bzw. Nierenfunktionsstörung, allgemein definiert als eGFR <60 mL/min/1,73 m² und/oder Vorliegen von Albuminurie, ist relevant für die Prognose bei HF. Das kardiorenale Syndrom wird bei HF anerkannt, das sich darauf bezieht, dass HF zu verminderter renaler Perfusion führt, aber auch, dass Letztere sich negativ auf das Herz auswirkt. Eine Diuretika-Therapie kann die Wirkung von HF auf die Nierenfunktion manchmal dämpfen, kann aber auch die Nierenfunktion negativ beeinflussen. Es werden 5 Stadien der CKD unterschieden, und die meisten in HF-Studien eingeschlossenen Patientinnen und Patienten haben CKD-Stadium 2/3 (eGFR >30). Die Evidenz zur besten Behandlung von HF-Patientinnen und -Patienten mit CKD-Stadium 4/5 ist begrenzt. Krebs ist im Zusammenhang mit HF relevant, da einige Chemotherapien eine systolische LV-Dysfunktion und HF verursachen oder verschlimmern können. Es kann sinnvoll sein, die EF alle 3 Monate zu überprüfen. Zudem kann vor Beginn der Behandlung ein Echokardiogramm durchgeführt werden, um einen Ausgangswert festzulegen, und dieses nach der ersten Dosis wiederholt werden. Alternative Therapien können in Erwägung gezogen werden, wenn ein Rückgang der EF beobachtet wird. Kardio-Onkologie erhält nun mehr Aufmerksamkeit, und Hämatologinnen/Hämatologen sowie Onkologinnen/Onkologen kommunizieren stärker mit der Kardiologie. Eine Studie untersuchte die Prävalenz langfristiger kardialer Dysfunktion in hausärztlichen Praxen mittels Echokardiographie bei Frauen, die wegen frühen Brustkrebses mit Chemotherapie, Strahlentherapie oder beidem behandelt wurden, und fand eine Odds Ratio von 2,5 für eine LVEF <54 % im Vergleich zu abgeglichenen Kontrollpersonen ohne eine solche Therapie. Bei diesen Frauen wurden zudem Biomarker im Blut untersucht, die 10 Jahre nach ihrer Krebsbehandlung ein proinflammatorisches Profil zeigten. Bezüglich Gicht sollte bekannt sein, dass eine starke Empfehlung gegen die Verwendung von NSAR oder COX-2-Hemmern besteht, da diese das Risiko einer HF-Verschlechterung und einer HF-Krankenhauseinweisung erhöhen. Bei erektiler Dysfunktion können PDE5-Hemmer bei HF sicher eingesetzt werden, jedoch nicht in Kombination mit Nitraten. Hinsichtlich Lungenerkrankungen gibt es keine (längeren) absoluten Kontraindikationen für den Einsatz von Betablockern bei Personen mit Asthma, und COPD ist kein Grund, eine lebensrettende Betablocker-Therapie vorzuenthalten. Die Langzeitsicherheit inhalativer Medikamente bei Lungenerkrankungen bei HF-Patientinnen und -Patienten ist ungewiss. Wichtig ist, dass nun bekannt ist, dass eine adaptive Servoventilation bei Patientinnen und Patienten mit HFrEF nicht empfohlen wird: Sie lindert Symptome, erhöht jedoch die Mortalität. Van der Meer schloss mit einer Auflistung der Evidenzlücken zum Management von Komorbiditäten bei HF-Patientinnen und -Patienten. Diese betreffen spezifische Patientengruppen, wie sehr alte Menschen, junge Menschen, Personen mit eGFR <30 mL/min/1,73 m², diabetische Patientinnen und Patienten sowie solche mit kardiotoxischer, chemotherapieinduzierter HF, Muskeldystrophien oder Kachexie und Depression. Zudem werden weitere Informationen zu Therapien für HF-bedingte schlafbezogene Atmungsstörungen bei allen HF-Subtypen benötigt.
