Questa metanalisi a livello di paziente di COMBINE AF ha confermato che gli DOAC sono superiori al warfarin per la prevenzione dell'ictus nell'intero spettro della funzione renale in pazienti con FA, inclusi quelli con MRC da moderata a severa. I dati affrontano un'incertezza chiave nella gestione dell'anticoagulazione.
Esiste incertezza riguardo all'uso degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) in pazienti con disfunzione renale.
Utilizzando il database COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) (dati da RE-LY [Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation] ed ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), abbiamo condotto una metanalisi di rete a livello di singolo paziente per valutare la sicurezza e l'efficacia degli DOAC rispetto al warfarin lungo la clearance della creatinina (CrCl) continua. È stato adattato un modello di Cox multivariabile che includeva l'interazione trattamento per CrCl con effetti casuali per stimare gli hazard ratio per strategie di trattamento appaiate (DOAC a dose standard, DOAC a dose ridotta e warfarin). Gli esiti includevano ictus ed embolia sistemica (I/ES), sanguinamento maggiore, emorragia intracranica (ICH) e morte.
Tra 71.683 pazienti (età media, 70,6±9,4 anni; 37,3% donne; follow-up mediano, 23,1 mesi), la CrCl media era di 75,5±30,5 mL/min. L'incidenza di I/ES, sanguinamento maggiore, ICH e morte aumentava significativamente con il peggioramento della funzione renale. Su valori continui di CrCl fino a 25 mL/min, il rischio di sanguinamento maggiore non cambiava per i pazienti randomizzati a DOAC a dose standard rispetto a quelli randomizzati a warfarin (p di interazione=0,61). Rispetto al warfarin, l'uso di DOAC a dose standard determinava un rischio significativamente inferiore di ICH con valori di CrCl <122 mL/min, con una tendenza verso una maggiore sicurezza con DOAC al diminuire della CrCl (diminuzione del 6,2% nell'hazard ratio per ogni diminuzione di 10 mL/min della CrCl; p di interazione=0,08). Rispetto al warfarin, l'uso di DOAC a dose standard determinava un rischio significativamente inferiore di I/ES con CrCl <87 mL/min, con un effetto trattamento per CrCl significativo (diminuzione del 4,8% nell'hazard ratio per ogni diminuzione di 10 mL/min della CrCl; p di interazione=0,01). Il rischio di morte era significativamente inferiore con DOAC a dose standard nei pazienti con CrCl <77 mL/min, con una tendenza verso un beneficio crescente con CrCl più bassa (diminuzione del 2,1% nell'hazard ratio per ogni diminuzione di 10 mL/min della CrCl; p di interazione=0,08). L'uso di DOAC a dose ridotta anziché a dose standard non era associato a una differenza significativa nell'incidenza di sanguinamento o ICH in pazienti con funzione renale ridotta, ma era associato a una maggiore incidenza di morte e I/ES.
I DOAC a dose standard sono più sicuri ed efficaci del warfarin fino a una CrCl di almeno 25 mL/min. I DOAC a dose ridotta non riducono significativamente l'incidenza di sanguinamento o ICH rispetto ai DOAC a dose standard, ma sono associati a una maggiore incidenza di I/ES e morte. Questi risultati supportano l'uso di DOAC a dose standard rispetto al warfarin in pazienti con disfunzione renale.
