Diese COMBINE-AF-Metaanalyse auf Patientenebene bestätigte, dass DOAK der Warfarin-Therapie zur Schlaganfallprävention über das gesamte Spektrum der Nierenfunktion bei Patienten mit Vorhofflimmern überlegen sind, einschließlich solcher mit mäßig-schwerer bis schwerer CKD. Die Daten adressieren eine zentrale Unsicherheit im Management der Antikoagulation.
Es besteht Unsicherheit hinsichtlich der Anwendung direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung.
Unter Verwendung der COMBINE-AF-Datenbank (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) (Daten aus RE-LY [Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation] und ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]) führten wir eine Netzwerk-Metaanalyse auf individueller Patientenebene durch, um die Sicherheit und Wirksamkeit von DOAK im Vergleich zu Warfarin über die kontinuierliche Kreatinin-Clearance (CrCl) zu bewerten. Ein multivariables Cox-Modell mit Behandlungs-CrCl-Interaktion und Zufallseffekten wurde angepasst, um Hazard Ratios für paarweise Behandlungsstrategien (Standarddosis-DOAK, niedrig dosiertes DOAK und Warfarin) zu schätzen. Zu den Endpunkten gehörten Schlaganfall und systemische Embolie (S/SE), schwere Blutung, intrakranielle Blutung (ICH) und Tod.
Unter 71.683 Patienten (mittleres Alter 70,6±9,4 Jahre; 37,3 % weiblich; mediane Nachbeobachtung 23,1 Monate) betrug die mittlere CrCl 75,5±30,5 ml/min. Die Inzidenz von S/SE, schwerer Blutung, ICH und Tod nahm mit sich verschlechternder Nierenfunktion signifikant zu. Über kontinuierliche CrCl-Werte hinweg bis hinunter zu 25 ml/min änderte sich das Blutungsrisiko für Patienten, die randomisiert Standarddosis-DOAK erhielten, im Vergleich zu jenen, die randomisiert Warfarin erhielten, nicht (p-Interaktion=0,61). Im Vergleich zu Warfarin führte die Anwendung von Standarddosis-DOAK bei CrCl-Werten <122 ml/min zu einem signifikant geringeren Risiko für ICH, mit einem Trend zu erhöhter Sicherheit unter DOAK bei abnehmender CrCl (6,2 % Abnahme der Hazard Ratio pro 10-ml/min-Abnahme der CrCl; p-Interaktion=0,08). Im Vergleich zu Warfarin führte die Anwendung von Standarddosis-DOAK bei CrCl <87 ml/min zu einem signifikant geringeren Risiko für S/SE, mit einem signifikanten Behandlungs-CrCl-Effekt (4,8 % Abnahme der Hazard Ratio pro 10-ml/min-Abnahme der CrCl; p-Interaktion=0,01). Das Sterberisiko war unter Standarddosis-DOAK bei Patienten mit CrCl <77 ml/min signifikant geringer, mit einem Trend zu zunehmendem Nutzen bei niedrigerer CrCl (2,1 % Abnahme der Hazard Ratio pro 10-ml/min-Abnahme der CrCl; p-Interaktion=0,08). Die Anwendung niedrig dosierter statt Standarddosis-DOAK war bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht mit einem signifikanten Unterschied bei inzidenten Blutungen oder ICH assoziiert, jedoch mit einer höheren Inzidenz von Tod und S/SE.
Standarddosis-DOAK sind sicherer und wirksamer als Warfarin bis hinunter zu einer CrCl von mindestens 25 ml/min. Niedrig dosierte DOAK senken die Inzidenz von Blutungen oder ICH im Vergleich zu Standarddosis-DOAK nicht signifikant, sind jedoch mit einer höheren Inzidenz von S/SE und Tod assoziiert. Diese Ergebnisse unterstützen den Einsatz von Standarddosis-DOAK gegenüber Warfarin bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung.
