Este metaanálisis a nivel de paciente de COMBINE AF confirmó que los ACOD son superiores a la warfarina para la prevención del ictus en todo el espectro de la función renal en pacientes con FA, incluidos aquellos con ERC de moderada a grave. Los datos abordan una incertidumbre clave en el manejo de la anticoagulación.
Existe incertidumbre en torno al uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) en pacientes con disfunción renal.
Utilizando la base de datos COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) (datos de RE-LY [Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation] y ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), realizamos un metaanálisis en red a nivel de paciente individual para evaluar la seguridad y la eficacia de los ACOD frente a la warfarina a lo largo del aclaramiento de creatinina continuo (ClCr). Se ajustó un modelo de Cox multivariable que incluía la interacción tratamiento por ClCr con efectos aleatorios para estimar razones de riesgo para estrategias de tratamiento emparejadas (ACOD de dosis estándar, ACOD de dosis reducida y warfarina). Los resultados incluyeron ictus y embolia sistémica (I/ES), sangrado mayor, hemorragia intracraneal (HIC) y muerte.
Entre 71.683 pacientes (edad media, 70,6±9,4 años; 37,3 % mujeres; mediana de seguimiento, 23,1 meses), el ClCr medio fue de 75,5±30,5 mL/min. La incidencia de I/ES, sangrado mayor, HIC y muerte aumentó significativamente con el empeoramiento de la función renal. En valores continuos de ClCr hasta 25 mL/min, el riesgo de sangrado mayor no cambió para los pacientes aleatorizados a ACOD de dosis estándar en comparación con los aleatorizados a warfarina (p de interacción=0,61). En comparación con la warfarina, el uso de ACOD de dosis estándar dio lugar a un riesgo significativamente menor de HIC con valores de ClCr <122 mL/min, con una tendencia hacia una mayor seguridad con ACOD a medida que disminuía el ClCr (disminución del 6,2 % en la razón de riesgos por cada disminución de 10 mL/min en el ClCr; p de interacción=0,08). En comparación con la warfarina, el uso de ACOD de dosis estándar dio lugar a un riesgo significativamente menor de I/ES con ClCr <87 mL/min, con un efecto tratamiento por ClCr significativo (disminución del 4,8 % en la razón de riesgos por cada disminución de 10 mL/min en el ClCr; p de interacción=0,01). El riesgo de muerte fue significativamente menor con ACOD de dosis estándar en pacientes con ClCr <77 mL/min, con una tendencia hacia un mayor beneficio con menor ClCr (disminución del 2,1 % en la razón de riesgos por cada disminución de 10 mL/min en el ClCr; p de interacción=0,08). El uso de ACOD de dosis reducida en lugar de dosis estándar no se asoció con una diferencia significativa en la incidencia de sangrado o HIC en pacientes con función renal reducida, pero sí se asoció con una mayor incidencia de muerte e I/ES.
Los ACOD de dosis estándar son más seguros y eficaces que la warfarina hasta un ClCr de al menos 25 mL/min. Los ACOD de dosis reducida no reducen significativamente la incidencia de sangrado o HIC en comparación con los ACOD de dosis estándar, pero se asocian con una mayor incidencia de I/ES y muerte. Estos hallazgos respaldan el uso de ACOD de dosis estándar en lugar de warfarina en pacientes con disfunción renal.
