Cette méta-analyse au niveau des patients de COMBINE AF a confirmé que les AOD sont supérieurs à la warfarine pour la prévention de l'AVC dans l'ensemble du spectre de la fonction rénale chez des patients atteints de FA, y compris ceux présentant une MRC modérée à sévère. Les données répondent à une incertitude clé dans la prise en charge de l'anticoagulation.
Il existe une incertitude concernant l'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal.
À l'aide de la base de données COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) (données de RE-LY [Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation] et ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), nous avons réalisé une méta-analyse en réseau au niveau des patients individuels pour évaluer la sécurité et l'efficacité des AOD par rapport à la warfarine selon la clairance de la créatinine (ClCr) continue. Un modèle de Cox multivarié incluant une interaction traitement par ClCr avec effets aléatoires a été ajusté pour estimer les rapports des risques instantanés pour les stratégies de traitement appariées (AOD à dose standard, AOD à dose réduite et warfarine). Les critères comprenaient l'AVC et l'embolie systémique (AVC/ES), les saignements majeurs, l'hémorragie intracrânienne (HIC) et le décès.
Parmi 71 683 patients (âge moyen, 70,6±9,4 ans ; 37,3 % de femmes ; suivi médian, 23,1 mois), la ClCr moyenne était de 75,5±30,5 mL/min. L'incidence de l'AVC/ES, des saignements majeurs, de l'HIC et du décès augmentait significativement avec l'aggravation de la fonction rénale. Sur des valeurs continues de ClCr jusqu'à 25 mL/min, le risque de saignement majeur ne changeait pas pour les patients randomisés vers les AOD à dose standard par rapport à ceux randomisés vers la warfarine (p d'interaction=0,61). Par rapport à la warfarine, l'utilisation d'AOD à dose standard entraînait un risque significativement plus faible d'HIC pour des valeurs de ClCr <122 mL/min, avec une tendance à une sécurité accrue sous AOD à mesure que la ClCr diminuait (diminution de 6,2 % du rapport des risques instantanés par diminution de 10 mL/min de la ClCr ; p d'interaction=0,08). Par rapport à la warfarine, l'utilisation d'AOD à dose standard entraînait un risque significativement plus faible d'AVC/ES avec une ClCr <87 mL/min, avec un effet traitement par ClCr significatif (diminution de 4,8 % du rapport des risques instantanés par diminution de 10 mL/min de la ClCr ; p d'interaction=0,01). Le risque de décès était significativement plus faible avec les AOD à dose standard chez les patients ayant une ClCr <77 mL/min, avec une tendance à un bénéfice croissant à mesure que la ClCr diminuait (diminution de 2,1 % du rapport des risques instantanés par diminution de 10 mL/min de la ClCr ; p d'interaction=0,08). L'utilisation d'AOD à dose réduite plutôt qu'à dose standard n'était pas associée à une différence significative dans l'incidence des saignements ou de l'HIC chez les patients présentant une fonction rénale réduite, mais était associée à une incidence plus élevée de décès et d'AVC/ES.
Les AOD à dose standard sont plus sûrs et plus efficaces que la warfarine jusqu'à une ClCr d'au moins 25 mL/min. Les AOD à dose réduite ne réduisent pas significativement l'incidence des saignements ou de l'HIC par rapport aux AOD à dose standard, mais sont associés à une incidence plus élevée d'AVC/ES et de décès. Ces résultats soutiennent l'utilisation des AOD à dose standard plutôt que de la warfarine chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal.
