Αυτή η μετα-ανάλυση σε επίπεδο ασθενούς της COMBINE AF επιβεβαίωσε ότι τα DOAC είναι ανώτερα από τη βαρφαρίνη για την πρόληψη ΑΕΕ σε όλο το φάσμα της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με ΚΜ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με μέτρια προς σοβαρή ΧΝΝ. Τα δεδομένα αντιμετωπίζουν μια βασική αβεβαιότητα στη διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής.
Υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τη χρήση άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών (DOAC) σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.
Χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) (δεδομένα από τις RE-LY [Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation] και ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), πραγματοποιήσαμε μια δικτυακή μετα-ανάλυση σε επίπεδο μεμονωμένου ασθενούς για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των DOAC έναντι της βαρφαρίνης σε όλο το συνεχές φάσμα κάθαρσης κρεατινίνης (CrCl). Προσαρμόστηκε ένα πολυμεταβλητό μοντέλο Cox που περιελάμβανε αλληλεπίδραση θεραπείας-CrCl με τυχαίες επιδράσεις για την εκτίμηση λόγων κινδύνου για ζεύγη στρατηγικών θεραπείας (DOAC τυπικής δόσης, DOAC χαμηλότερης δόσης και βαρφαρίνη). Οι εκβάσεις περιελάμβαναν ΑΕΕ και συστηματική εμβολή (S/SE), σοβαρή αιμορραγία, ενδοκράνια αιμορραγία (ICH) και θάνατο.
Μεταξύ 71.683 ασθενών (μέση ηλικία, 70,6±9,4 έτη· 37,3% γυναίκες· διάμεση παρακολούθηση, 23,1 μήνες), η μέση CrCl ήταν 75,5±30,5 mL/min. Η επίπτωση S/SE, σοβαρής αιμορραγίας, ICH και θανάτου αυξήθηκε σημαντικά με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Σε συνεχείς τιμές CrCl έως και 25 mL/min, ο κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας δεν άλλαξε για ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε DOAC τυπικής δόσης σε σύγκριση με εκείνους που τυχαιοποιήθηκαν σε βαρφαρίνη (p αλληλεπίδρασης=0,61). Σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, η χρήση DOAC τυπικής δόσης οδήγησε σε σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο ICH σε τιμές CrCl <122 mL/min, με τάση για αυξημένη ασφάλεια με DOAC καθώς μειωνόταν η CrCl (μείωση 6,2% στον λόγο κινδύνου ανά μείωση 10 mL/min στην CrCl· p αλληλεπίδρασης=0,08). Σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, η χρήση DOAC τυπικής δόσης οδήγησε σε σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο S/SE με CrCl <87 mL/min, με σημαντική επίδραση θεραπείας-CrCl (μείωση 4,8% στον λόγο κινδύνου ανά μείωση 10 mL/min στην CrCl· p αλληλεπίδρασης=0,01). Ο κίνδυνος θανάτου ήταν σημαντικά χαμηλότερος με DOAC τυπικής δόσης για ασθενείς με CrCl <77 mL/min, με τάση για αυξανόμενο όφελος με χαμηλότερη CrCl (μείωση 2,1% στον λόγο κινδύνου ανά μείωση 10 mL/min στην CrCl· p αλληλεπίδρασης=0,08). Η χρήση χαμηλότερης δόσης αντί τυπικής δόσης DOAC δεν σχετίστηκε με σημαντική διαφορά στην επίπτωση αιμορραγίας ή ICH σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, αλλά σχετίστηκε με υψηλότερη επίπτωση θανάτου και S/SE.
Τα DOAC τυπικής δόσης είναι ασφαλέστερα και πιο αποτελεσματικά από τη βαρφαρίνη έως CrCl τουλάχιστον 25 mL/min. Τα DOAC χαμηλότερης δόσης δεν μειώνουν σημαντικά την επίπτωση αιμορραγίας ή ICH σε σύγκριση με τα DOAC τυπικής δόσης, αλλά σχετίζονται με υψηλότερη επίπτωση S/SE και θανάτου. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν τη χρήση DOAC τυπικής δόσης έναντι βαρφαρίνης σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.
