Lo studio INTERACT3 ha mostrato che un bundle di cure orientato agli obiettivi con riduzione intensiva e precoce della pressione arteriosa migliorava gli esiti funzionali in pazienti con emorragia intracerebrale acuta. Il disegno pragmatico, randomizzato a cluster, ha dimostrato che protocolli di cura strutturati possono migliorare gli esiti su larga scala.
Il controllo precoce della pressione arteriosa elevata è il trattamento più promettente per l'emorragia intracerebrale acuta. Il nostro obiettivo era stabilire se l'implementazione di un bundle di cure orientato agli obiettivi che incorporava protocolli per la riduzione intensiva e precoce della pressione arteriosa e algoritmi di gestione per iperglicemia, piressia e anticoagulazione anomala, implementato in ambito ospedaliero, potesse migliorare gli esiti nei pazienti con emorragia intracerebrale spontanea acuta.
Abbiamo condotto uno studio pragmatico, internazionale, multicentrico, controllato, randomizzato a cluster con disegno a cuneo scalare, con endpoint in cieco, in ospedali di nove paesi a basso e medio reddito (Brasile, Cina, India, Messico, Nigeria, Pakistan, Perù, Sri Lanka e Vietnam) e un paese ad alto reddito (Cile). Gli ospedali erano eleggibili se non disponevano di protocolli pertinenti specifici per la malattia, o li avevano in modo incoerente, ed erano disposti a implementare il bundle di cure in pazienti consecutivi (età ≥18 anni) con emorragia intracerebrale spontanea confermata mediante imaging che si presentavano entro 6 h dall'insorgenza dei sintomi, disponevano di un referente locale (local champion), e potevano fornire i dati di studio richiesti. Gli ospedali sono stati assegnati centralmente in modo randomizzato mediante blocchi permutati a tre sequenze di implementazione, stratificate per paese e per il numero previsto di pazienti da arruolare nei 12 mesi del periodo di studio. Queste sequenze avevano quattro periodi che stabilivano l'ordine in cui gli ospedali dovevano passare dalla procedura di cura abituale di controllo all'implementazione dell'intervento del bundle di cure per diversi cluster di pazienti in modo scalare. Per evitare la contaminazione, i dettagli dell'intervento, della sequenza e dei periodi di assegnazione sono stati nascosti ai siti finché non avevano completato i periodi di controllo con cura abituale. Il protocollo del bundle di cure includeva la riduzione intensiva e precoce della pressione arteriosa sistolica (obiettivo <140 mmHg), un controllo glicemico rigoroso (obiettivo 6,1-7,8 mmol/L in coloro senza diabete e 7,8-10,0 mmol/L in coloro con diabete), trattamento antipiretico (temperatura corporea target ≤37,5 °C), e rapida inversione dell'anticoagulazione correlata al warfarin (target del rapporto internazionale normalizzato <1,5) entro 1 h dal trattamento, in pazienti in cui queste variabili erano anomale. Le analisi sono state eseguite secondo una popolazione modificata secondo l'intenzione di trattare con dati di esito disponibili (cioè escludendo i siti che si sono ritirati durante lo studio). L'esito primario era il recupero funzionale, misurato con la scala di Rankin modificata (mRS; intervallo da 0 [nessun sintomo] a 6 [morte]) a 6 mesi da parte di personale di ricerca in cieco, analizzato mediante regressione logistica ordinale proporzionale per valutare la distribuzione dei punteggi sulla mRS, con aggiustamenti per cluster (sede ospedaliera), assegnazione di gruppo del cluster per periodo, e tempo (periodi di 6 mesi a partire dal 12 dicembre 2017). Questo studio è registrato su Clinicaltrials.gov (NCT03209258) e nel Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR-IOC-17011787) ed è completato.
Tra il 27 maggio 2017 e l'8 luglio 2021, sono stati valutati per l'eleggibilità 206 ospedali, di cui 144 ospedali in dieci paesi hanno accettato di partecipare e sono stati randomizzati nello studio, ma 22 ospedali si sono ritirati prima di iniziare ad arruolare pazienti e un altro ospedale è stato ritirato e i suoi dati sui pazienti arruolati sono stati cancellati poiché non è stata ottenuta l'approvazione regolatoria. Tra il 12 dicembre 2017 e il 31 dicembre 2021, sono stati sottoposti a screening 10.857 pazienti, ma 3821 sono stati esclusi. Complessivamente, la popolazione modificata secondo l'intenzione di trattare includeva 7036 pazienti arruolati in 121 ospedali, con 3221 assegnati al gruppo bundle di cure e 3815 al gruppo cura abituale, con dati sull'esito primario disponibili per 2892 pazienti nel gruppo bundle di cure e 3363 pazienti nel gruppo cura abituale. La probabilità di un esito funzionale scarso era inferiore nel gruppo bundle di cure (odds ratio comune 0,86; IC al 95% 0,76-0,97; p=0,015). Lo spostamento favorevole nei punteggi mRS nel gruppo bundle di cure era generalmente coerente in una serie di analisi di sensibilità che includevano ulteriori aggiustamenti per paese e variabili del paziente (0,84; 0,73-0,97; p=0,017), e con diversi approcci all'uso di imputazioni multiple per i dati mancanti. I pazienti nel gruppo bundle di cure hanno avuto meno eventi avversi gravi rispetto a quelli nel gruppo cura abituale (16,0% contro 20,1%; p=0,0098).
L'implementazione di un protocollo di bundle di cure per la riduzione intensiva della pressione arteriosa e altri algoritmi di gestione per il controllo fisiologico entro alcune ore dall'insorgenza dei sintomi ha portato a un esito funzionale migliorato per i pazienti con emorragia intracerebrale acuta. Gli ospedali dovrebbero incorporare questo approccio nella pratica clinica come parte della gestione attiva di questa condizione grave.
