Die INTERACT3-Studie zeigte, dass ein zielgerichtetes Versorgungsbündel mit früher intensiver Blutdrucksenkung die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung verbesserte. Das pragmatische, cluster-randomisierte Design zeigte, dass strukturierte Versorgungsprotokolle die Ergebnisse in großem Maßstab verbessern können.
Die frühe Kontrolle eines erhöhten Blutdrucks ist die vielversprechendste Behandlung für die akute intrazerebrale Blutung. Ziel war es festzustellen, ob die Implementierung eines zielgerichteten Versorgungsbündels mit Protokollen für eine frühe intensive Blutdrucksenkung und Managementalgorithmen für Hyperglykämie, Pyrexie und abnormale Antikoagulation, umgesetzt im Krankenhaussetting, die Ergebnisse für Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung verbessern könnte.
Wir führten eine pragmatische, internationale, multizentrische, endpunktverblindete, stufenweise (stepped wedge) cluster-randomisierte kontrollierte Studie an Krankenhäusern in neun Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (Brasilien, China, Indien, Mexiko, Nigeria, Pakistan, Peru, Sri Lanka und Vietnam) sowie einem Land mit hohem Einkommen (Chile) durch. Krankenhäuser waren geeignet, wenn sie keine oder inkonsistente relevante, krankheitsspezifische Protokolle hatten und bereit waren, das Versorgungsbündel bei konsekutiven Patienten (Alter ≥18 Jahre) mit bildgebend bestätigter spontaner intrazerebraler Blutung, die sich innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn vorstellten, umzusetzen, über einen lokalen Verantwortlichen (local champion) verfügten und die erforderlichen Studiendaten bereitstellen konnten. Die Krankenhäuser wurden zentral randomisiert unter Verwendung permutierter Blöcke auf drei Implementierungssequenzen verteilt, stratifiziert nach Land und der geplanten Anzahl der über die 12 Monate des Studienzeitraums zu rekrutierenden Patienten. Diese Sequenzen umfassten vier Perioden, die die Reihenfolge bestimmten, in der die Krankenhäuser stufenweise von der üblichen Kontrollversorgung zur Umsetzung des Versorgungsbündels bei verschiedenen Patienten-Clustern wechseln sollten. Um eine Kontamination zu vermeiden, wurden Details zur Intervention, Sequenz und den Zuteilungsperioden den Zentren bis zum Abschluss der üblichen Kontrollperioden vorenthalten. Das Versorgungsbündel-Protokoll umfasste die frühe intensive Senkung des systolischen Blutdrucks (Ziel <140 mmHg), strikte Blutzuckerkontrolle (Ziel 6,1-7,8 mmol/l bei Personen ohne Diabetes und 7,8-10,0 mmol/l bei Personen mit Diabetes), Antipyrexie-Behandlung (Zielkörpertemperatur ≤37,5 °C) und rasche Aufhebung der warfarinbedingten Antikoagulation (Ziel-INR <1,5) innerhalb von 1 Stunde nach Behandlungsbeginn bei Patienten, bei denen diese Variablen abnormal waren. Die Analysen wurden gemäß einer modifizierten Intention-to-treat-Population mit verfügbaren Endpunktdaten durchgeführt (d. h. unter Ausschluss von Zentren, die während der Studie ausschieden). Der primäre Endpunkt war die funktionelle Erholung, gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS; Bereich 0 [keine Symptome] bis 6 [Tod]) nach 6 Monaten durch verblindetes Forschungspersonal, analysiert mittels proportionaler ordinaler logistischer Regression zur Bewertung der Verteilung der mRS-Werte, mit Anpassungen für Cluster (Krankenhausstandort), Gruppenzuteilung des Clusters pro Periode und Zeit (6-Monats-Perioden ab dem 12. Dezember 2017). Diese Studie ist bei Clinicaltrials.gov (NCT03209258) und im Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR-IOC-17011787) registriert und abgeschlossen.
Zwischen dem 27. Mai 2017 und dem 8. Juli 2021 wurden 206 Krankenhäuser auf Eignung geprüft, von denen 144 Krankenhäuser in zehn Ländern beitraten und in die Studie randomisiert wurden; 22 Krankenhäuser schieden jedoch aus, bevor sie mit der Patientenrekrutierung begannen, und ein weiteres Krankenhaus wurde ausgeschlossen, wobei dessen Daten zu eingeschlossenen Patienten gelöscht wurden, da keine behördliche Genehmigung erlangt wurde. Zwischen dem 12. Dezember 2017 und dem 31. Dezember 2021 wurden 10.857 Patienten gescreent, wovon 3821 ausgeschlossen wurden. Insgesamt umfasste die modifizierte Intention-to-treat-Population 7036 Patienten, die an 121 Krankenhäusern eingeschlossen wurden, wobei 3221 der Versorgungsbündel-Gruppe und 3815 der Gruppe mit üblicher Versorgung zugeteilt wurden, mit primären Endpunktdaten für 2892 Patienten in der Versorgungsbündel-Gruppe und 3363 Patienten in der Gruppe mit üblicher Versorgung. Die Wahrscheinlichkeit eines schlechten funktionellen Ergebnisses war in der Versorgungsbündel-Gruppe geringer (gemeinsame Odds Ratio 0,86; 95 %-KI 0,76-0,97; p=0,015). Die günstige Verschiebung der mRS-Werte in der Versorgungsbündel-Gruppe war generell konsistent über eine Reihe von Sensitivitätsanalysen, die zusätzliche Anpassungen für Land und Patientenvariablen umfassten (0,84; 0,73-0,97; p=0,017), sowie bei unterschiedlichen Ansätzen zur Verwendung multipler Imputationen für fehlende Daten. Patienten in der Versorgungsbündel-Gruppe hatten weniger schwerwiegende unerwünschte Ereignisse als jene in der Gruppe mit üblicher Versorgung (16,0 % vs. 20,1 %; p=0,0098).
Die Implementierung eines Versorgungsbündel-Protokolls zur intensiven Blutdrucksenkung und anderer Managementalgorithmen zur physiologischen Kontrolle innerhalb mehrerer Stunden nach Symptombeginn führte zu einem verbesserten funktionellen Ergebnis bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung. Krankenhäuser sollten diesen Ansatz als Teil des aktiven Managements dieser schwerwiegenden Erkrankung in die klinische Praxis integrieren.
