Η δοκιμή INTERACT3 έδειξε ότι μια στοχευμένη δέσμη φροντίδας με πρώιμη εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης βελτίωσε τα λειτουργικά αποτελέσματα σε ασθενείς με οξεία ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Ο πραγματιστικός σχεδιασμός με τυχαιοποίηση κατά συστάδες κατέδειξε ότι δομημένα πρωτόκολλα φροντίδας μπορούν να βελτιώσουν τα αποτελέσματα σε μεγάλη κλίμακα.
Ο πρώιμος έλεγχος της αυξημένης αρτηριακής πίεσης αποτελεί την πιο υποσχόμενη θεραπεία για την οξεία ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Στόχος μας ήταν να διαπιστώσουμε αν η εφαρμογή μιας στοχευμένης δέσμης φροντίδας που ενσωμάτωνε πρωτόκολλα για πρώιμη εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης και αλγορίθμους διαχείρισης για υπεργλυκαιμία, πυρετό και μη φυσιολογική αντιπηκτική αγωγή, εφαρμοζόμενη σε νοσοκομειακό περιβάλλον, θα μπορούσε να βελτιώσει τα αποτελέσματα για ασθενείς με οξεία αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία.
Πραγματοποιήσαμε μια πραγματιστική, διεθνή, πολυκεντρική, ελεγχόμενη, τυχαιοποιημένη δοκιμή κατά συστάδες με σχεδιασμό διαβαθμισμένης σφήνας, με τυφλή αξιολόγηση καταληκτικού σημείου, σε νοσοκομεία εννέα χωρών χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος (Βραζιλία, Κίνα, Ινδία, Μεξικό, Νιγηρία, Πακιστάν, Περού, Σρι Λάνκα και Βιετνάμ) και μιας χώρας υψηλού εισοδήματος (Χιλή). Τα νοσοκομεία ήταν επιλέξιμα εάν δεν διέθεταν ή διέθεταν ασυνεπή σχετικά, ειδικά για τη νόσο πρωτόκολλα, και ήταν πρόθυμα να εφαρμόσουν τη δέσμη φροντίδας σε διαδοχικούς ασθενείς (ηλικίας ≥18 ετών) με απεικονιστικά επιβεβαιωμένη αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που προσέρχονταν εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, διέθεταν έναν τοπικό υπεύθυνο (local champion), και μπορούσαν να παρέχουν τα απαιτούμενα δεδομένα της μελέτης. Τα νοσοκομεία κατανεμήθηκαν κεντρικά τυχαία με χρήση μεταθεμένων μπλοκ σε τρεις ακολουθίες εφαρμογής, με διαστρωμάτωση κατά χώρα και τον προβλεπόμενο αριθμό ασθενών προς στρατολόγηση κατά τους 12 μήνες της περιόδου μελέτης. Αυτές οι ακολουθίες είχαν τέσσερις περιόδους που καθόριζαν τη σειρά με την οποία τα νοσοκομεία επρόκειτο να μεταβούν από τη διαδικασία συνήθους φροντίδας ελέγχου στην εφαρμογή της παρέμβασης της διαδικασίας δέσμης φροντίδας σε διαφορετικές συστάδες ασθενών με διαβαθμισμένο τρόπο. Για την αποφυγή μόλυνσης, οι λεπτομέρειες της παρέμβασης, της ακολουθίας και των περιόδων κατανομής αποκρύφθηκαν από τα κέντρα έως ότου ολοκλήρωναν τις περιόδους ελέγχου συνήθους φροντίδας. Το πρωτόκολλο δέσμης φροντίδας περιελάμβανε την πρώιμη εντατική μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (στόχος <140 mmHg), αυστηρό έλεγχο γλυκόζης (στόχος 6,1-7,8 mmol/L σε όσους δεν είχαν διαβήτη και 7,8-10,0 mmol/L σε όσους είχαν διαβήτη), αντιπυρετική θεραπεία (στόχος σωματικής θερμοκρασίας ≤37,5°C), και ταχεία αναστροφή της σχετιζόμενης με βαρφαρίνη αντιπηκτικής αγωγής (στόχος διεθνούς κανονικοποιημένου λόγου <1,5) εντός 1 ώρας από τη θεραπεία, σε ασθενείς όπου αυτές οι μεταβλητές ήταν μη φυσιολογικές. Οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με τροποποιημένο πληθυσμό με πρόθεση θεραπείας με διαθέσιμα δεδομένα έκβασης (δηλαδή αποκλείοντας κέντρα που αποσύρθηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης). Η πρωτεύουσα έκβαση ήταν η λειτουργική ανάρρωση, μετρημένη με την τροποποιημένη κλίμακα Rankin (mRS· εύρος 0 [κανένα σύμπτωμα] έως 6 [θάνατος]) στους 6 μήνες από τυφλοποιημένο ερευνητικό προσωπικό, αναλυμένη με χρήση αναλογικής διατακτικής λογιστικής παλινδρόμησης για την αξιολόγηση της κατανομής των βαθμολογιών στην mRS, με προσαρμογές για συστάδα (νοσοκομειακό κέντρο), κατανομή ομάδας συστάδας ανά περίοδο, και χρόνο (περίοδοι 6 μηνών από τις 12 Δεκεμβρίου 2017). Αυτή η δοκιμή είναι καταχωρισμένη στο Clinicaltrials.gov (NCT03209258) και στο Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR-IOC-17011787) και έχει ολοκληρωθεί.
Μεταξύ 27ης Μαΐου 2017 και 8ης Ιουλίου 2021, αξιολογήθηκαν 206 νοσοκομεία για επιλεξιμότητα, εκ των οποίων 144 νοσοκομεία σε δέκα χώρες συμφώνησαν να συμμετάσχουν και κατανεμήθηκαν τυχαία στη δοκιμή, αλλά 22 νοσοκομεία αποσύρθηκαν πριν αρχίσουν να εντάσσουν ασθενείς και ένα ακόμη νοσοκομείο αποσύρθηκε και τα δεδομένα του για ενταχθέντες ασθενείς διαγράφηκαν επειδή δεν λήφθηκε ρυθμιστική έγκριση. Μεταξύ 12ης Δεκεμβρίου 2017 και 31ης Δεκεμβρίου 2021, ελέγχθηκαν 10.857 ασθενείς αλλά 3821 αποκλείστηκαν. Συνολικά, ο τροποποιημένος πληθυσμός με πρόθεση θεραπείας περιελάμβανε 7036 ασθενείς που εντάχθηκαν σε 121 νοσοκομεία, με 3221 να κατανέμονται στην ομάδα δέσμης φροντίδας και 3815 στην ομάδα συνήθους φροντίδας, με δεδομένα πρωτεύουσας έκβασης διαθέσιμα για 2892 ασθενείς στην ομάδα δέσμης φροντίδας και 3363 ασθενείς στην ομάδα συνήθους φροντίδας. Η πιθανότητα κακής λειτουργικής έκβασης ήταν χαμηλότερη στην ομάδα δέσμης φροντίδας (κοινός λόγος πιθανοτήτων 0,86· ΔΕ 95% 0,76-0,97· p=0,015). Η ευνοϊκή μετατόπιση των βαθμολογιών mRS στην ομάδα δέσμης φροντίδας ήταν γενικά συνεπής σε ένα εύρος αναλύσεων ευαισθησίας που περιελάμβαναν επιπρόσθετες προσαρμογές για τη χώρα και μεταβλητές ασθενών (0,84· 0,73-0,97· p=0,017), και με διαφορετικές προσεγγίσεις στη χρήση πολλαπλών καταλογισμών για ελλείποντα δεδομένα. Οι ασθενείς στην ομάδα δέσμης φροντίδας είχαν λιγότερα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα σε σχέση με εκείνους στην ομάδα συνήθους φροντίδας (16,0% έναντι 20,1%· p=0,0098).
Η εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου δέσμης φροντίδας για εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης και άλλων αλγορίθμων διαχείρισης για φυσιολογικό έλεγχο εντός αρκετών ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων οδήγησε σε βελτιωμένη λειτουργική έκβαση για ασθενείς με οξεία ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Τα νοσοκομεία θα πρέπει να ενσωματώσουν αυτή την προσέγγιση στην κλινική πρακτική ως μέρος της ενεργού διαχείρισης αυτής της σοβαρής κατάστασης.
