El ensayo INTERACT3 mostró que un paquete de cuidados dirigido por objetivos con reducción intensiva y temprana de la presión arterial mejoró los resultados funcionales en pacientes con hemorragia intracerebral aguda. El diseño pragmático, aleatorizado por conglomerados, demostró que los protocolos de cuidados estructurados pueden mejorar los resultados a gran escala.
El control precoz de la presión arterial elevada es el tratamiento más prometedor para la hemorragia intracerebral aguda. Nuestro objetivo fue determinar si la implementación de un paquete de cuidados dirigido por objetivos que incorporaba protocolos para la reducción intensiva y temprana de la presión arterial y algoritmos de manejo para la hiperglucemia, la pirexia y la anticoagulación anormal, implementado en un entorno hospitalario, podía mejorar los resultados en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea aguda.
Realizamos un ensayo pragmático, internacional, multicéntrico, controlado, aleatorizado por conglomerados en cuña escalonada, con criterio de valoración ciego, en hospitales de nueve países de ingresos bajos y medios (Brasil, China, India, México, Nigeria, Pakistán, Perú, Sri Lanka y Vietnam) y un país de ingresos altos (Chile). Los hospitales eran elegibles si no tenían protocolos relevantes específicos de la enfermedad, o los tenían de forma inconsistente, y estaban dispuestos a implementar el paquete de cuidados en pacientes consecutivos (edad ≥18 años) con hemorragia intracerebral espontánea confirmada por imagen que se presentaran dentro de las 6 h posteriores al inicio de los síntomas, contaban con un líder local (local champion) y podían proporcionar los datos de estudio requeridos. Los hospitales se asignaron aleatoriamente de forma centralizada mediante bloques permutados a tres secuencias de implementación, estratificadas por país y por el número previsto de pacientes a reclutar durante los 12 meses del período de estudio. Estas secuencias tenían cuatro períodos que dictaban el orden en el que los hospitales debían pasar del procedimiento de atención habitual de control a la implementación de la intervención del paquete de cuidados en diferentes conglomerados de pacientes de forma escalonada. Para evitar la contaminación, los detalles de la intervención, la secuencia y los períodos de asignación se ocultaron a los centros hasta que hubieran completado los períodos de control de atención habitual. El protocolo del paquete de cuidados incluía la reducción intensiva y temprana de la presión arterial sistólica (objetivo <140 mmHg), un control estricto de la glucosa (objetivo 6,1-7,8 mmol/L en quienes no tenían diabetes y 7,8-10,0 mmol/L en quienes tenían diabetes), tratamiento antipirético (temperatura corporal objetivo ≤37,5 °C) y reversión rápida de la anticoagulación relacionada con warfarina (objetivo de razón normalizada internacional <1,5) dentro de la 1 h posterior al tratamiento, en pacientes en quienes estas variables eran anormales. Los análisis se realizaron según una población modificada por intención de tratar con datos de resultados disponibles (es decir, excluyendo los centros que se retiraron durante el estudio). El resultado principal fue la recuperación funcional, medida con la escala de Rankin modificada (mRS; rango de 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]) a los 6 meses por personal de investigación cegado, analizada mediante regresión logística ordinal proporcional para evaluar la distribución de las puntuaciones en la mRS, con ajustes por conglomerado (centro hospitalario), asignación de grupo del conglomerado por período, y tiempo (períodos de 6 meses desde el 12 de diciembre de 2017). Este ensayo está registrado en Clinicaltrials.gov (NCT03209258) y en el Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR-IOC-17011787) y ha finalizado.
Entre el 27 de mayo de 2017 y el 8 de julio de 2021, se evaluó la elegibilidad de 206 hospitales, de los cuales 144 hospitales de diez países acordaron participar y se asignaron aleatoriamente en el ensayo, pero 22 hospitales se retiraron antes de comenzar a incluir pacientes y otro hospital fue excluido, eliminándose sus datos sobre pacientes incluidos debido a que no se obtuvo la aprobación regulatoria. Entre el 12 de diciembre de 2017 y el 31 de diciembre de 2021, se cribó a 10.857 pacientes, de los cuales se excluyeron 3821. En general, la población modificada por intención de tratar incluyó a 7036 pacientes inscritos en 121 hospitales, de los cuales 3221 se asignaron al grupo de paquete de cuidados y 3815 al grupo de atención habitual, con datos del resultado principal disponibles para 2892 pacientes en el grupo de paquete de cuidados y 3363 pacientes en el grupo de atención habitual. La probabilidad de un resultado funcional deficiente fue menor en el grupo de paquete de cuidados (razón de posibilidades común 0,86; IC del 95 % 0,76-0,97; p=0,015). El desplazamiento favorable en las puntuaciones de la mRS en el grupo de paquete de cuidados fue generalmente consistente en una serie de análisis de sensibilidad que incluyeron ajustes adicionales por país y variables del paciente (0,84; 0,73-0,97; p=0,017), y con diferentes enfoques para el uso de imputaciones múltiples de datos faltantes. Los pacientes del grupo de paquete de cuidados tuvieron menos acontecimientos adversos graves que los del grupo de atención habitual (16,0 % frente a 20,1 %; p=0,0098).
La implementación de un protocolo de paquete de cuidados para la reducción intensiva de la presión arterial y otros algoritmos de manejo para el control fisiológico dentro de varias horas del inicio de los síntomas dio como resultado un mejor resultado funcional en pacientes con hemorragia intracerebral aguda. Los hospitales deberían incorporar este enfoque a la práctica clínica como parte del manejo activo de esta afección grave.
