L'essai INTERACT3 a montré qu'un bouquet de soins axé sur des objectifs, avec réduction intensive et précoce de la pression artérielle, améliorait les résultats fonctionnels chez des patients atteints d'hémorragie intracérébrale aiguë. Le plan pragmatique, randomisé en grappes, a démontré que des protocoles de soins structurés peuvent améliorer les résultats à grande échelle.
Le contrôle précoce d'une pression artérielle élevée est le traitement le plus prometteur pour l'hémorragie intracérébrale aiguë. Nous avons cherché à déterminer si la mise en œuvre d'un bouquet de soins axé sur des objectifs, incorporant des protocoles de réduction intensive et précoce de la pression artérielle et des algorithmes de prise en charge de l'hyperglycémie, de la pyrexie et de l'anticoagulation anormale, mis en œuvre en milieu hospitalier, pouvait améliorer les résultats chez des patients atteints d'hémorragie intracérébrale spontanée aiguë.
Nous avons réalisé un essai pragmatique, international, multicentrique, contrôlé, randomisé en grappes selon un plan en coin échelonné, avec critère de jugement en aveugle, dans des hôpitaux de neuf pays à revenu faible et intermédiaire (Brésil, Chine, Inde, Mexique, Nigéria, Pakistan, Pérou, Sri Lanka et Vietnam) et un pays à revenu élevé (Chili). Les hôpitaux étaient éligibles s'ils n'avaient pas de protocoles pertinents spécifiques à la maladie, ou en avaient de façon incohérente, et étaient disposés à mettre en œuvre le bouquet de soins chez des patients consécutifs (âgés de ≥18 ans) présentant une hémorragie intracérébrale spontanée confirmée par imagerie et se présentant dans les 6 h suivant l'apparition des symptômes, disposaient d'un référent local (local champion), et pouvaient fournir les données d'étude requises. Les hôpitaux ont été répartis de façon centralisée et aléatoire au moyen de blocs permutés en trois séquences de mise en œuvre, stratifiées par pays et par le nombre prévu de patients à recruter sur les 12 mois de la période d'étude. Ces séquences comportaient quatre périodes qui dictaient l'ordre dans lequel les hôpitaux devaient passer de la procédure de soins habituels de contrôle à la mise en œuvre de l'intervention du bouquet de soins pour différentes grappes de patients de façon échelonnée. Pour éviter la contamination, les détails de l'intervention, de la séquence et des périodes d'attribution étaient dissimulés aux sites jusqu'à ce qu'ils aient achevé les périodes de contrôle des soins habituels. Le protocole du bouquet de soins comprenait la réduction intensive et précoce de la pression artérielle systolique (objectif <140 mmHg), un contrôle glycémique strict (objectif 6,1-7,8 mmol/L chez les personnes sans diabète et 7,8-10,0 mmol/L chez les personnes diabétiques), un traitement antipyrétique (température corporelle cible ≤37,5 °C), et une inversion rapide de l'anticoagulation liée à la warfarine (objectif de rapport international normalisé <1,5) dans l'heure suivant le traitement, chez les patients chez qui ces variables étaient anormales. Les analyses ont été réalisées selon une population en intention de traiter modifiée avec des données de résultats disponibles (c'est-à-dire à l'exclusion des sites s'étant retirés pendant l'étude). Le critère de jugement principal était la récupération fonctionnelle, mesurée avec l'échelle de Rankin modifiée (mRS ; plage de 0 [aucun symptôme] à 6 [décès]) à 6 mois par du personnel de recherche en aveugle, analysée par régression logistique ordinale proportionnelle pour évaluer la distribution des scores de la mRS, avec des ajustements pour la grappe (site hospitalier), l'attribution de groupe de la grappe par période, et le temps (périodes de 6 mois à partir du 12 décembre 2017). Cet essai est enregistré sur Clinicaltrials.gov (NCT03209258) et le Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR-IOC-17011787) et est terminé.
Entre le 27 mai 2017 et le 8 juillet 2021, 206 hôpitaux ont été évalués pour l'éligibilité, dont 144 hôpitaux dans dix pays ont accepté de participer et ont été randomisés dans l'essai, mais 22 hôpitaux se sont retirés avant de commencer à inclure des patients, et un autre hôpital a été retiré et ses données sur les patients inclus ont été supprimées car l'approbation réglementaire n'a pas été obtenue. Entre le 12 décembre 2017 et le 31 décembre 2021, 10 857 patients ont été dépistés mais 3821 ont été exclus. Globalement, la population en intention de traiter modifiée comprenait 7036 patients inclus dans 121 hôpitaux, dont 3221 assignés au groupe bouquet de soins et 3815 au groupe soins habituels, avec des données du critère de jugement principal disponibles pour 2892 patients du groupe bouquet de soins et 3363 patients du groupe soins habituels. La probabilité d'un résultat fonctionnel défavorable était plus faible dans le groupe bouquet de soins (rapport de cotes commun 0,86 ; IC à 95 % 0,76-0,97 ; p=0,015). Le décalage favorable des scores de la mRS dans le groupe bouquet de soins était généralement cohérent dans une série d'analyses de sensibilité incluant des ajustements supplémentaires pour le pays et les variables des patients (0,84 ; 0,73-0,97 ; p=0,017), et avec différentes approches pour l'utilisation d'imputations multiples pour les données manquantes. Les patients du groupe bouquet de soins ont eu moins d'événements indésirables graves que ceux du groupe soins habituels (16,0 % contre 20,1 % ; p=0,0098).
La mise en œuvre d'un protocole de bouquet de soins pour la réduction intensive de la pression artérielle et d'autres algorithmes de prise en charge pour le contrôle physiologique dans les quelques heures suivant l'apparition des symptômes a permis d'améliorer le résultat fonctionnel chez des patients atteints d'hémorragie intracérébrale aiguë. Les hôpitaux devraient intégrer cette approche dans la pratique clinique dans le cadre de la prise en charge active de cette affection grave.
