Lo studio STOPDAPT-3 ha testato una strategia senza aspirina (monoterapia con prasugrel dal giorno 1) rispetto alla DAPT standard dopo PCI. Sebbene l'approccio senza aspirina non fosse inferiore per un endpoint di beneficio clinico netto, lo studio ha sollevato interrogativi sul compromesso sanguinamento-ischemia derivante dall'omissione immediata dell'aspirina.
I tassi di sanguinamento con la duplice terapia antiaggregante (DAPT) entro 1 mese dall'intervento coronarico percutaneo (PCI) rimangono elevati nella pratica clinica, in particolare nei pazienti con sindrome coronarica acuta o alto rischio emorragico. Una strategia senza aspirina potrebbe determinare un minor sanguinamento poco dopo la PCI senza aumentare gli eventi cardiovascolari, ma la sua efficacia e sicurezza non sono ancora state dimostrate in studi randomizzati.
Abbiamo assegnato in modo randomizzato 6002 pazienti con sindrome coronarica acuta o alto rischio emorragico, appena prima della PCI, a monoterapia con prasugrel (3,75 mg/die) o a DAPT con aspirina (81-100 mg/die) e prasugrel (3,75 mg/die) dopo una dose di carico di 20 mg di prasugrel in entrambi i gruppi. Gli esiti co-primari erano il sanguinamento maggiore (Bleeding Academic Research Consortium 3 o 5) per la superiorità e gli eventi cardiovascolari (un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, trombosi dello stent certa, o ictus ischemico) per la non inferiorità con un margine relativo del 50%.
La popolazione dell'insieme di analisi completo era composta da 5966 pazienti (gruppo senza aspirina, 2984 pazienti; gruppo DAPT, 2982 pazienti; età, 71,6±11,7 anni; uomini, 76,6%; sindrome coronarica acuta, 75,0%). Nei 7 giorni precedenti la randomizzazione, sono stati somministrati aspirina da sola, aspirina con inibitore P2Y12, anticoagulanti orali, e infusione endovenosa di eparina rispettivamente nel 21,3%, 6,4%, 8,9%, e 24,5% dei casi. L'aderenza alla terapia antiaggregante specificata dal protocollo era dell'88% in entrambi i gruppi a 1 mese. A 1 mese, il gruppo senza aspirina non era superiore al gruppo DAPT per l'esito co-primario di sanguinamento (4,47% e 4,71%; hazard ratio, 0,95 [IC al 95%, 0,75-1,20]; p di superiorità=0,66). Il gruppo senza aspirina non era inferiore al gruppo DAPT per l'esito co-primario cardiovascolare (4,12% e 3,69%; hazard ratio, 1,12 [IC al 95%, 0,87-1,45]; p di non inferiorità=0,01). Non vi era differenza negli esiti clinici avversi netti né in ciascuna componente dell'esito co-primario cardiovascolare. Vi era un eccesso di rivascolarizzazione coronarica non pianificata (1,05% e 0,57%; hazard ratio, 1,83 [IC al 95%, 1,01-3,30]) e di trombosi dello stent subacuta certa o probabile (0,58% e 0,17%; hazard ratio, 3,40 [IC al 95%, 1,26-9,23]) nel gruppo senza aspirina rispetto al gruppo DAPT.
La strategia senza aspirina che utilizza prasugrel a basso dosaggio, rispetto alla strategia DAPT, non è riuscita ad attestare la superiorità per il sanguinamento maggiore entro 1 mese dalla PCI ma non era inferiore per gli eventi cardiovascolari entro 1 mese dalla PCI. Tuttavia, la strategia senza aspirina è stata associata a un segnale che suggerisce un eccesso di eventi coronarici. REGISTRAZIONE: URL: https://www.clinicaltrials.gov; identificativo univoco: NCT04609111.
