Die STOPDAPT-3-Studie testete eine aspirinfreie Strategie (Prasugrel-Monotherapie ab Tag 1) im Vergleich zur Standard-DAPT nach PCI. Während der aspirinfreie Ansatz für einen Netto-Nutzen-Endpunkt nicht unterlegen war, warf die Studie Fragen zum Blutungs-Ischämie-Kompromiss beim sofortigen Verzicht auf Aspirin auf.
Die Blutungsraten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) innerhalb von 1 Monat nach perkutaner Koronarintervention (PCI) bleiben in der klinischen Praxis hoch, insbesondere bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder hohem Blutungsrisiko. Eine aspirinfreie Strategie könnte zu einer geringeren Blutungshäufigkeit früh nach PCI führen, ohne kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen, jedoch wurden ihre Wirksamkeit und Sicherheit bislang nicht in randomisierten Studien nachgewiesen.
Wir teilten 6002 Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder hohem Blutungsrisiko unmittelbar vor der PCI randomisiert zu, entweder eine Prasugrel-Monotherapie (3,75 mg/Tag) oder eine DAPT mit Aspirin (81-100 mg/Tag) und Prasugrel (3,75 mg/Tag) nach einer Aufsättigungsdosis von 20 mg Prasugrel in beiden Gruppen zu erhalten. Die koprimären Endpunkte waren schwere Blutung (Bleeding Academic Research Consortium 3 oder 5) für Überlegenheit und kardiovaskuläre Ereignisse (ein zusammengesetzter Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, gesicherter Stentthrombose oder ischämischem Schlaganfall) für Nichtunterlegenheit mit einer relativen Marge von 50 %.
Die Population des vollständigen Analysesatzes bestand aus 5966 Patienten (aspirinfreie Gruppe 2984 Patienten; DAPT-Gruppe 2982 Patienten; Alter 71,6±11,7 Jahre; Männer 76,6 %; akutes Koronarsyndrom 75,0 %). Innerhalb von 7 Tagen vor der Randomisierung wurden Aspirin allein, Aspirin mit P2Y12-Inhibitor, orale Antikoagulanzien und intravenöse Heparininfusion bei 21,3 %, 6,4 %, 8,9 % bzw. 24,5 % verabreicht. Die Adhärenz an die protokollspezifische antithrombozytäre Therapie betrug in beiden Gruppen nach 1 Monat 88 %. Nach 1 Monat war die aspirinfreie Gruppe der DAPT-Gruppe beim koprimären Blutungsendpunkt nicht überlegen (4,47 % und 4,71 %; Hazard Ratio 0,95 [95 %-KI 0,75-1,20]; p-Überlegenheit=0,66). Die aspirinfreie Gruppe war der DAPT-Gruppe beim koprimären kardiovaskulären Endpunkt nicht unterlegen (4,12 % und 3,69 %; Hazard Ratio 1,12 [95 %-KI 0,87-1,45]; p-Nichtunterlegenheit=0,01). Es gab keinen Unterschied bei den Netto-Nutzen-Endpunkten und bei jeder Komponente des koprimären kardiovaskulären Endpunkts. Es gab einen Überschuss an ungeplanten koronaren Revaskularisationen (1,05 % und 0,57 %; Hazard Ratio 1,83 [95 %-KI 1,01-3,30]) und subakuter gesicherter oder wahrscheinlicher Stentthrombose (0,58 % und 0,17 %; Hazard Ratio 3,40 [95 %-KI 1,26-9,23]) in der aspirinfreien Gruppe im Vergleich zur DAPT-Gruppe.
Die aspirinfreie Strategie mit niedrig dosiertem Prasugrel konnte im Vergleich zur DAPT-Strategie keine Überlegenheit bei schweren Blutungen innerhalb von 1 Monat nach PCI belegen, war jedoch bei kardiovaskulären Ereignissen innerhalb von 1 Monat nach PCI nicht unterlegen. Die aspirinfreie Strategie war jedoch mit einem Signal assoziiert, das auf einen Überschuss koronarer Ereignisse hindeutet. REGISTRIERUNG: URL: https://www.clinicaltrials.gov; eindeutige Kennung: NCT04609111.
