Questa revisione sistematica aggiornata e metanalisi in rete del trattamento farmacologico dell'HFrEF ha confermato che la combinazione a quattro pilastri (SGLT2i + ARNI + beta-bloccante + MRA) offre la riduzione ottimale della mortalità e dell'ospedalizzazione, con contributi quantificati di ciascuna classe di farmaci.
Nel 2022, una metanalisi in rete ha mostrato che una combinazione di beta-bloccanti, inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina (ARNi), antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA), e inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) era la più efficace nel ridurre la mortalità per qualsiasi causa nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF). Questo studio aggiorna il beneficio del trattamento includendo ulteriori ampi studi randomizzati controllati (RCT) dal 2022, incluso lo studio VICTOR (Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure).
L'obiettivo di questo studio era valutare e confrontare i regimi di farmacoterapia nei pazienti con HFrEF.
Sono state effettuate ricerche nei database MEDLINE, Embase e Cochrane Central Register of Controlled Trials per identificare RCT in pazienti con HFrEF fino ad aprile 2025. Utilizzando una metanalisi in rete frequentista, sono stati stimati gli HR per la mortalità per qualsiasi causa (esito primario), la morte cardiovascolare e il composito di morte cardiovascolare o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (esiti secondari). I benefici assoluti sono stati quantificati come anni di vita guadagnati utilizzando i dati di coorte di BIOSTAT-CHF (Biology Study to Tailored Treatment in Chronic Heart Failure) e ASIAN-HF (Asian Sudden Cardiac Death in Heart Failure).
L'analisi ha incluso 103.754 pazienti provenienti da 89 studi randomizzati controllati. Rispetto al placebo, la terapia quintupla con ARNi, beta-bloccanti, MRA, SGLT2i e vericiguat ha ridotto in modo più efficace la mortalità per qualsiasi causa (HR: 0,35; IC al 95%: 0,27-0,45), seguita dalla terapia quadrupla con ARNi, beta-bloccanti, MRA e SGLT2i (HR: 0,39; IC al 95%: 0,32-0,49). Per un paziente rappresentativo di 70 anni, la terapia quadrupla (ARNi/beta-bloccanti/MRA/SGLT2i) ha fornito 5,3 anni di vita aggiuntivi (IC al 95%: 2,8-7,7) rispetto a nessun trattamento, mentre la terapia quintupla (ARNi/beta-bloccanti/MRA/SGLT2i/vericiguat) ha fornito 6,0 anni di vita aggiuntivi (IC al 95%: 3,7-8,4).
Questa analisi rafforza il sostanziale beneficio in termini di mortalità e morbilità associato al regime di terapia quadrupla attualmente raccomandato (ARNi, beta-bloccanti, MRA e SGLT2i) nei pazienti con HFrEF. L'aggiunta di vericiguat potrebbe fornire un guadagno incrementale di sopravvivenza di circa 0,7 anni oltre a quello ottenuto con la terapia quadrupla. Tuttavia, questi risultati dovrebbero essere considerati esplorativi, poiché derivano da un esito secondario di un singolo studio.
