Cette revue systématique actualisée et méta-analyse en réseau du traitement pharmacologique de l'HFrEF a confirmé que la combinaison à quatre piliers (SGLT2i + ARNI + bêtabloquant + MRA) offre la réduction optimale de la mortalité et de l'hospitalisation, avec des contributions quantifiées de chaque classe médicamenteuse.
En 2022, une méta-analyse en réseau a montré qu'une combinaison de bêtabloquants, d'inhibiteurs du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNi), d'antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA), et d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) était la plus efficace pour réduire la mortalité toutes causes confondues dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF). Cette étude actualise le bénéfice du traitement en incluant des essais contrôlés randomisés (ECR) de grande envergure supplémentaires depuis 2022, y compris l'essai VICTOR (Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure).
L'objectif de cette étude était d'évaluer et de comparer des schémas de pharmacothérapie chez des patients atteints d'HFrEF.
Les bases de données MEDLINE, Embase et Cochrane Central Register of Controlled Trials ont été interrogées à la recherche d'ECR chez des patients atteints d'HFrEF jusqu'à avril 2025. À l'aide d'une méta-analyse en réseau fréquentiste, les HR pour la mortalité toutes causes confondues (critère de jugement principal), le décès cardiovasculaire et le critère composite associant décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (critères de jugement secondaires) ont été estimés. Les bénéfices absolus ont été quantifiés en années de vie gagnées à l'aide des données de cohorte de BIOSTAT-CHF (Biology Study to Tailored Treatment in Chronic Heart Failure) et ASIAN-HF (Asian Sudden Cardiac Death in Heart Failure).
L'analyse a inclus 103 754 patients issus de 89 essais contrôlés randomisés. Par rapport au placebo, la quintithérapie associant ARNi, bêtabloquants, MRA, SGLT2i et vériciguat a réduit le plus efficacement la mortalité toutes causes confondues (HR : 0,35 ; IC à 95 % : 0,27-0,45), suivie de la quadrithérapie associant ARNi, bêtabloquants, MRA et SGLT2i (HR : 0,39 ; IC à 95 % : 0,32-0,49). Pour un patient représentatif de 70 ans, la quadrithérapie (ARNi/bêtabloquants/MRA/SGLT2i) a apporté 5,3 années de vie supplémentaires (IC à 95 % : 2,8-7,7) par rapport à l'absence de traitement, tandis que la quintithérapie (ARNi/bêtabloquants/MRA/SGLT2i/vériciguat) a apporté 6,0 années de vie supplémentaires (IC à 95 % : 3,7-8,4).
Cette analyse renforce le bénéfice substantiel en termes de mortalité et de morbidité associé au schéma de quadrithérapie actuellement recommandé (ARNi, bêtabloquants, MRA et SGLT2i) chez les patients atteints d'HFrEF. L'ajout du vériciguat pourrait apporter un gain de survie supplémentaire d'environ 0,7 an au-delà de celui obtenu avec la quadrithérapie. Toutefois, ces résultats doivent être considérés comme exploratoires, car ils proviennent d'un critère de jugement secondaire d'un seul essai.
