Una revisione degli standard di trattamento ERA-EDTA sul blocco del sistema RAAS durante tutto il ciclo di vita renale. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB), gli inibitori diretti della renina e gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi rimangono un pilastro nella malattia renale cronica (CKD) proteinurica e persino negli stadi avanzati, mentre il beneficio nelle malattie non proteinuriche è limitato. Gli antagonisti non steroidei dei recettori dei mineralcorticoidi, come la finerenone, aggiungono protezione renale e cardiovascolare nel diabete e nella CKD. Nelle popolazioni in dialisi, il blocco del sistema RAAS può preservare la funzione renale residua; nel trapianto renale, l'inizio precoce può migliorare la sopravvivenza dell'innesto e del paziente. Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore del GLP-1 complementano piuttosto che sostituire il blocco del sistema RAAS.
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) svolge un ruolo centrale nella regolazione dell'emodinamica renale, dell'equilibrio di sodio e acqua e dell'omeostasi cardiovascolare. L'attivazione cronica dello SRAA contribuisce all'ipertensione, alla proteinuria, all'infiammazione, al sovraccarico di liquidi e alla fibrosi, rendendo il blocco dello SRAA (SRAAb) una terapia fondamentale lungo tutto il ciclo di vita renale. Negli ultimi decenni, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB), gli inibitori diretti della renina e gli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi (MRA) hanno dimostrato benefici sostanziali nel rallentare la progressione della malattia renale cronica (MRC), nel ridurre la proteinuria e nell'abbassare il rischio cardiovascolare. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza dello SRAAb variano in base al ciclo di vita renale. Le evidenze supportano il suo utilizzo nella MRC proteinurica e persino negli stadi avanzati, mentre il beneficio nella malattia non proteinurica rimane limitato. I nuovi antagonisti non steroidei dei recettori mineralcorticoidi, come la finerenone, potenziano ulteriormente la protezione renale e cardiovascolare, in particolare nelle persone con diabete e MRC. Nelle popolazioni in dialisi, lo SRAAb può preservare la funzione renale residua e migliorare la struttura/funzione cardiaca, sebbene il beneficio degli MRA steroidei rimanga incerto. Nel trapianto renale, lo SRAAb appare sicuro e può migliorare la sopravvivenza a lungo termine dell'innesto e del paziente, in particolare quando iniziato precocemente. L'emergere degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i) e degli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1 RA) ha ridefinito le strategie terapeutiche, con evidenze crescenti che supportano ruoli complementari piuttosto che competitivi rispetto allo SRAAb. Questa revisione sintetizza le evidenze attuali sulla modulazione dello SRAA lungo il ciclo di vita renale, dalla prevenzione primaria alla MRC avanzata, dalla dialisi al trapianto, evidenziando sia i benefici consolidati sia le aree di incertezza clinica attuale.
