Una revisión de los estándares de tratamiento de ERA-EDTA sobre el bloqueo del sistema RAAS a lo largo del ciclo vital renal. Los inhibidores de la ECA, los ARA II, los inhibidores directos de la renina y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides siguen siendo una piedra angular en la ERC con proteinuria e incluso en etapas avanzadas, mientras que el beneficio en la enfermedad no proteinúrica es limitado. Los antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides, como la finerenona, aportan protección renal y cardiovascular en la diabetes y la ERC. En las poblaciones en diálisis, el bloqueo del sistema RAAS puede preservar la función renal residual; en el trasplante renal, su inicio temprano puede mejorar la supervivencia del injerto y del paciente. Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 complementan, en lugar de sustituir, el bloqueo del sistema RAAS.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempeña un papel central en la regulación de la hemodinámica renal, el equilibrio de sodio y agua, y la homeostasis cardiovascular. La activación crónica del SRAA contribuye a la hipertensión, la proteinuria, la inflamación, la sobrecarga de líquidos y la fibrosis, lo que convierte el bloqueo del SRAA (SRAAb) en una terapia fundamental a lo largo del ciclo vital renal. En las últimas décadas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA), los inhibidores directos de la renina y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) han demostrado beneficios sustanciales en el retraso de la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), la reducción de la proteinuria y la disminución del riesgo cardiovascular. Sin embargo, la eficacia y la seguridad del SRAAb varían según el ciclo vital renal. La evidencia respalda su uso en la ERC con proteinuria e incluso en estadios avanzados, mientras que el beneficio en la enfermedad no proteinúrica sigue siendo limitado. Los nuevos antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides, como la finerenona, mejoran aún más la protección renal y cardiovascular, especialmente en personas con diabetes y ERC. En las poblaciones en diálisis, el SRAAb puede preservar la función renal residual y mejorar la estructura y función cardíacas, aunque el beneficio de los ARM esteroideos sigue siendo incierto. En el trasplante renal, el SRAAb parece seguro y puede mejorar la supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente, especialmente cuando se inicia de forma temprana. La aparición de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) ha transformado las estrategias terapéuticas, con evidencia acumulada que apoya un papel complementario, y no competitivo, frente al SRAAb. Esta revisión sintetiza la evidencia actual sobre la modulación del SRAA a lo largo del ciclo vital renal, desde la prevención primaria hasta la ERC avanzada, la diálisis y el trasplante, destacando tanto los beneficios establecidos como las áreas de incertidumbre clínica actual.
