Diese Netzwerk-Metaanalyse auf Patientenebene aller vier DOAK versus Warfarin bei Vorhofflimmern bestätigte die klassenweite Überlegenheit der DOAK bei der Schlaganfallprävention mit weniger intrakraniellen Blutungen. Die Analyse lieferte zudem die ersten robusten direkten indirekten Vergleiche zwischen den einzelnen DOAK.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) werden gegenüber Warfarin zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern bevorzugt. Metaanalysen auf Basis individueller Patientendaten bieten erhebliche Vorteile gegenüber Daten auf Studienebene.
Wir verwendeten individuelle Patientendaten aus der COMBINE-AF-Datenbank (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation), die alle randomisierten Patienten aus den 4 zulassungsrelevanten Studien zu DOAK versus Warfarin bei Vorhofflimmern umfasst (RE-LY [Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation], und ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), um Netzwerk-Metaanalysen mittels eines stratifizierten Cox-Modells mit Zufallseffekten durchzuführen, das DOAK in Standarddosis, DOAK in reduzierter Dosis, und Warfarin verglich. Hazard Ratios (HRs [95 %-KIs]) wurden für Wirksamkeits- und Sicherheitsendpunkte berechnet. Die Kovariaten-Behandlungs-Interaktion wurde für kategoriale Kovariaten und für das Alter als kontinuierliche Kovariate, stratifiziert nach Geschlecht, geschätzt.
Insgesamt wurden 71.683 Patienten eingeschlossen (29.362 unter DOAK in Standarddosis, 13.049 unter DOAK in reduzierter Dosis, und 29.272 unter Warfarin). Im Vergleich zu Warfarin waren DOAK in Standarddosis mit einem signifikant geringeren Risiko für Schlaganfall oder systemische Embolie assoziiert (883/29.312 [3,01 %] gegenüber 1080/29.229 [3,69 %]; HR 0,81 [95 %-KI 0,74-0,89]), Gesamtmortalität (2276/29.312 [7,76 %] gegenüber 2460/29.229 [8,42 %]; HR 0,92 [95 %-KI 0,87-0,97]), und intrakranieller Blutung (184/29.270 [0,63 %] gegenüber 409/29.187 [1,40 %]; HR 0,45 [95 %-KI 0,37-0,56]), jedoch mit keinem statistisch unterschiedlichen Risiko für schwere Blutungen (1479/29.270 [5,05 %] gegenüber 1733/29.187 [5,94 %]; HR 0,86 [95 %-KI 0,74-1,01]), während DOAK in reduzierter Dosis mit keinem statistisch unterschiedlichen Risiko für Schlaganfall oder systemische Embolie assoziiert waren (531/13.049 [3,96 %] gegenüber 1080/29.229 [3,69 %]; HR 1,06 [95 %-KI 0,95-1,19]), jedoch mit einem geringeren Risiko für intrakranielle Blutung (55/12.985 [0,42 %] gegenüber 409/29.187 [1,40 %]; HR 0,28 [95 %-KI 0,21-0,37]), Gesamtmortalität (1082/13.049 [8,29 %] gegenüber 2460/29.229 [8,42 %]; HR 0,90 [95 %-KI 0,83-0,97]), und schwere Blutungen (564/12.985 [4,34 %] gegenüber 1733/29.187 [5,94 %]; HR 0,63 [95 %-KI 0,45-0,88]). Die Behandlungseffekte für DOAK in Standard- und reduzierter Dosis versus Warfarin waren über Alter und Geschlecht hinweg konsistent für Schlaganfall oder systemische Embolie und Gesamtmortalität, wohingegen DOAK in Standarddosis bei Patienten ohne vorherige Anwendung eines Vitamin-K-Antagonisten (p=0,01) und niedrigerer Kreatinin-Clearance (p=0,09) begünstigt wurden. Für schwere Blutungen wurden DOAK in Standarddosis bei Patienten mit niedrigerem Körpergewicht begünstigt (p=0,02). In der Analyse der kontinuierlichen Kovariate zogen jüngere Patienten größeren Nutzen aus DOAK in Standarddosis (Interaktion p=0,02) und in reduzierter Dosis (Interaktion p=0,01) versus Warfarin.
Im Vergleich zu Warfarin weisen DOAK bei Patienten mit Vorhofflimmern günstigere Wirksamkeits- und Sicherheitsprofile auf.
