Questa metanalisi in rete a livello di paziente di tutti e quattro i DOAC rispetto al warfarin nella fibrillazione atriale ha confermato la superiorità dell'intera classe dei DOAC per la prevenzione dell'ictus con minore emorragia intracranica. L'analisi ha inoltre fornito i primi confronti indiretti diretti solidi tra i singoli DOAC.
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono preferiti al warfarin per la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale. Le metanalisi che utilizzano dati individuali dei pazienti offrono vantaggi sostanziali rispetto ai dati a livello di studio.
Abbiamo utilizzato dati individuali dei pazienti dal database COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation), che include tutti i pazienti randomizzati nei 4 studi cardine sui DOAC rispetto al warfarin nella fibrillazione atriale (RE-LY [Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation], ed ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), per eseguire metanalisi in rete utilizzando un modello di Cox stratificato a effetti casuali confrontando DOAC a dose standard, DOAC a dose ridotta, e warfarin. Sono stati calcolati hazard ratio (HR [IC al 95%]) per gli esiti di efficacia e sicurezza. L'interazione covariata-trattamento è stata stimata per le covariate categoriche e per l'età come covariata continua, stratificata per sesso.
Sono stati inclusi in totale 71.683 pazienti (29.362 con DOAC a dose standard, 13.049 con DOAC a dose ridotta, e 29.272 con warfarin). Rispetto al warfarin, i DOAC a dose standard erano associati a un rischio significativamente inferiore di ictus o embolia sistemica (883/29.312 [3,01%] rispetto a 1080/29.229 [3,69%]; HR, 0,81 [IC al 95%, 0,74-0,89]), morte (2276/29.312 [7,76%] rispetto a 2460/29.229 [8,42%]; HR, 0,92 [IC al 95%, 0,87-0,97]), ed emorragia intracranica (184/29.270 [0,63%] rispetto a 409/29.187 [1,40%]; HR, 0,45 [IC al 95%, 0,37-0,56]), ma nessuna differenza statisticamente significativa nel rischio di sanguinamento maggiore (1479/29.270 [5,05%] rispetto a 1733/29.187 [5,94%]; HR, 0,86 [IC al 95%, 0,74-1,01]), mentre i DOAC a dose ridotta non erano associati a una differenza statisticamente significativa nel rischio di ictus o embolia sistemica (531/13.049 [3,96%] rispetto a 1080/29.229 [3,69%]; HR, 1,06 [IC al 95%, 0,95-1,19]) ma a un rischio inferiore di emorragia intracranica (55/12.985 [0,42%] rispetto a 409/29.187 [1,40%]; HR, 0,28 [IC al 95%, 0,21-0,37]), morte (1082/13.049 [8,29%] rispetto a 2460/29.229 [8,42%]; HR, 0,90 [IC al 95%, 0,83-0,97]), ed emorragia maggiore (564/12.985 [4,34%] rispetto a 1733/29.187 [5,94%]; HR, 0,63 [IC al 95%, 0,45-0,88]). Gli effetti del trattamento per i DOAC a dose standard e ridotta rispetto al warfarin erano coerenti per età e sesso per ictus o embolia sistemica e morte, mentre i DOAC a dose standard erano favoriti in pazienti senza storia di uso di antagonisti della vitamina K (p=0,01) e con clearance della creatinina inferiore (p=0,09). Per il sanguinamento maggiore, i DOAC a dose standard erano favoriti in pazienti con peso corporeo inferiore (p=0,02). Nell'analisi della covariata continua, i pazienti più giovani hanno tratto maggiori benefici dai DOAC a dose standard (interazione p=0,02) e a dose ridotta (interazione p=0,01) rispetto al warfarin.
Rispetto al warfarin, i DOAC presentano profili di efficacia e sicurezza più favorevoli tra i pazienti con fibrillazione atriale.
