Cette méta-analyse en réseau au niveau du patient des quatre AOD versus warfarine dans la fibrillation auriculaire a confirmé la supériorité de l'ensemble de la classe des AOD pour la prévention de l'AVC avec moins d'hémorragie intracrânienne. L'analyse a également fourni les premières comparaisons indirectes robustes tête-à-tête entre les AOD individuels.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont préférés à la warfarine pour la prévention de l'AVC dans la fibrillation auriculaire. Les méta-analyses utilisant des données individuelles de patients offrent des avantages substantiels par rapport aux données au niveau de l'étude.
Nous avons utilisé des données individuelles de patients issues de la base de données COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation), qui inclut tous les patients randomisés dans les 4 essais pivots des AOD versus warfarine dans la fibrillation auriculaire (RE-LY [Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation], et ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), afin de réaliser des méta-analyses en réseau à l'aide d'un modèle de Cox stratifié à effets aléatoires comparant AOD à dose standard, AOD à dose réduite, et warfarine. Des rapports des risques instantanés (HR [IC à 95 %]) ont été calculés pour les critères d'efficacité et de sécurité. L'interaction covariable-traitement a été estimée pour les covariables catégorielles et pour l'âge en tant que covariable continue, stratifiée selon le sexe.
Au total, 71 683 patients ont été inclus (29 362 sous AOD à dose standard, 13 049 sous AOD à dose réduite, et 29 272 sous warfarine). Par rapport à la warfarine, les AOD à dose standard étaient associés à un risque significativement plus faible d'AVC ou d'embolie systémique (883/29 312 [3,01 %] contre 1080/29 229 [3,69 %] ; HR, 0,81 [IC à 95 %, 0,74-0,89]), de décès (2276/29 312 [7,76 %] contre 2460/29 229 [8,42 %] ; HR, 0,92 [IC à 95 %, 0,87-0,97]), et d'hémorragie intracrânienne (184/29 270 [0,63 %] contre 409/29 187 [1,40 %] ; HR, 0,45 [IC à 95 %, 0,37-0,56]), mais sans différence statistique de risque d'hémorragie majeure (1479/29 270 [5,05 %] contre 1733/29 187 [5,94 %] ; HR, 0,86 [IC à 95 %, 0,74-1,01]), tandis que les AOD à dose réduite n'étaient pas associés à une différence statistique de risque d'AVC ou d'embolie systémique (531/13 049 [3,96 %] contre 1080/29 229 [3,69 %] ; HR, 1,06 [IC à 95 %, 0,95-1,19]) mais à un risque plus faible d'hémorragie intracrânienne (55/12 985 [0,42 %] contre 409/29 187 [1,40 %] ; HR, 0,28 [IC à 95 %, 0,21-0,37]), de décès (1082/13 049 [8,29 %] contre 2460/29 229 [8,42 %] ; HR, 0,90 [IC à 95 %, 0,83-0,97]), et d'hémorragie majeure (564/12 985 [4,34 %] contre 1733/29 187 [5,94 %] ; HR, 0,63 [IC à 95 %, 0,45-0,88]). Les effets du traitement pour les AOD à dose standard et réduite versus warfarine étaient cohérents selon l'âge et le sexe pour l'AVC ou l'embolie systémique et le décès, tandis que les AOD à dose standard étaient favorisés chez les patients sans antécédent d'utilisation d'antagoniste de la vitamine K (p=0,01) et avec une clairance de la créatinine plus faible (p=0,09). Pour l'hémorragie majeure, les AOD à dose standard étaient favorisés chez les patients avec un poids corporel plus faible (p=0,02). Dans l'analyse de la covariable continue, les patients plus jeunes ont tiré un plus grand bénéfice des AOD à dose standard (interaction p=0,02) et à dose réduite (interaction p=0,01) par rapport à la warfarine.
Par rapport à la warfarine, les AOD présentent des profils d'efficacité et de sécurité plus favorables chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.
