Este metaanálisis en red a nivel de paciente de los cuatro ACOD frente a warfarina en fibrilación auricular confirmó la superioridad de toda la clase de ACOD para la prevención del ictus con menos hemorragia intracraneal. El análisis también proporcionó las primeras comparaciones indirectas cara a cara sólidas entre los ACOD individuales.
Los anticoagulantes orales directos (ACOD) se prefieren sobre la warfarina para la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Los metaanálisis que utilizan datos de pacientes individuales ofrecen ventajas sustanciales sobre los datos a nivel de estudio.
Utilizamos datos de pacientes individuales de la base de datos COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation), que incluye a todos los pacientes aleatorizados en los 4 ensayos fundamentales de ACOD frente a warfarina en fibrilación auricular (RE-LY [Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy], ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation], y ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48]), para realizar metaanálisis en red mediante un modelo de Cox estratificado con efectos aleatorios que comparaba ACOD a dosis estándar, ACOD a dosis reducida, y warfarina. Se calcularon razones de riesgos (HR [IC del 95 %]) para los resultados de eficacia y seguridad. Se estimó la interacción covariable-tratamiento para covariables categóricas y para la edad como covariable continua, estratificada por sexo.
Se incluyó a un total de 71.683 pacientes (29.362 con ACOD a dosis estándar, 13.049 con ACOD a dosis reducida, y 29.272 con warfarina). En comparación con la warfarina, los ACOD a dosis estándar se asociaron con un riesgo significativamente menor de ictus o embolia sistémica (883/29.312 [3,01 %] frente a 1080/29.229 [3,69 %]; HR, 0,81 [IC del 95 %, 0,74-0,89]), muerte (2276/29.312 [7,76 %] frente a 2460/29.229 [8,42 %]; HR, 0,92 [IC del 95 %, 0,87-0,97]), y hemorragia intracraneal (184/29.270 [0,63 %] frente a 409/29.187 [1,40 %]; HR, 0,45 [IC del 95 %, 0,37-0,56]), pero sin diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia mayor (1479/29.270 [5,05 %] frente a 1733/29.187 [5,94 %]; HR, 0,86 [IC del 95 %, 0,74-1,01]), mientras que los ACOD a dosis reducida no se asociaron con diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de ictus o embolia sistémica (531/13.049 [3,96 %] frente a 1080/29.229 [3,69 %]; HR, 1,06 [IC del 95 %, 0,95-1,19]) pero sí con un menor riesgo de hemorragia intracraneal (55/12.985 [0,42 %] frente a 409/29.187 [1,40 %]; HR, 0,28 [IC del 95 %, 0,21-0,37]), muerte (1082/13.049 [8,29 %] frente a 2460/29.229 [8,42 %]; HR, 0,90 [IC del 95 %, 0,83-0,97]), y hemorragia mayor (564/12.985 [4,34 %] frente a 1733/29.187 [5,94 %]; HR, 0,63 [IC del 95 %, 0,45-0,88]). Los efectos del tratamiento con ACOD a dosis estándar y reducida frente a warfarina fueron consistentes en todas las edades y sexos para el ictus o la embolia sistémica y la muerte, mientras que los ACOD a dosis estándar se vieron favorecidos en pacientes sin antecedentes de uso de antagonistas de la vitamina K (p=0,01) y con menor aclaramiento de creatinina (p=0,09). Para la hemorragia mayor, los ACOD a dosis estándar se vieron favorecidos en pacientes con menor peso corporal (p=0,02). En el análisis de covariable continua, los pacientes más jóvenes obtuvieron mayores beneficios de los ACOD a dosis estándar (interacción p=0,02) y a dosis reducida (interacción p=0,01) frente a warfarina.
En comparación con la warfarina, los ACOD presentan perfiles de eficacia y seguridad más favorables entre los pacientes con fibrilación auricular.
