Diese erste randomisierte Studie zu Apixaban bei Patienten mit Vorhofflimmern unter Hämodialyse zeigte keine signifikante Verbesserung gegenüber der üblichen Behandlung (überwiegend Warfarin) bei der Schlaganfallprävention, mit ähnlichen Raten an Blutungen und thrombotischen Ereignissen. Das Ergebnis unterstrich die anhaltende Evidenzlücke bei der Antikoagulation von Dialysepatienten mit Vorhofflimmern.
Es gibt keine randomisierten Daten zur Bewertung der Sicherheit oder Wirksamkeit von Apixaban zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz unter Hämodialyse und mit Vorhofflimmern (VHF).
Die RENAL-AF-Studie (Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) war eine prospektive, randomisierte, offene Studie mit verblindeter Endpunktbewertung (PROBE-Design) zu Apixaban gegenüber Warfarin bei Patienten unter Hämodialyse mit VHF und einem CHA2DS2-VASc-Score ≥2. Die Patienten wurden randomisiert (1:1) entweder 5 mg Apixaban zweimal täglich (2,5 mg zweimal täglich bei Patienten ≥80 Jahren, einem Gewicht ≤60 kg, oder beidem) oder dosisangepasstem Warfarin zugeteilt. Der primäre Endpunkt war die Zeit bis zu einer schweren oder klinisch relevanten nicht-schweren Blutung. Sekundäre Endpunkte umfassten Schlaganfall, Mortalität, und die Pharmakokinetik von Apixaban. Die pharmakokinetische Probenentnahme erfolgte an Tag 1, Tag 3, und Monat 1.
Von Januar 2017 bis Januar 2019 wurden 154 Patienten randomisiert Apixaban (n=82) oder Warfarin (n=72) zugeteilt. Die Studie wurde wegen Rekrutierungsschwierigkeiten vorzeitig beendet. Die Zeit im therapeutischen Bereich (International Normalized Ratio 2,0-3,0) betrug bei mit Warfarin behandelten Patienten 44 % (Interquartilbereich 23 %-59 %). Die 1-Jahres-Raten für schwere oder klinisch relevante nicht-schwere Blutungen betrugen 32 % bzw. 26 % in der Apixaban- und Warfarin-Gruppe (Hazard Ratio 1,20 [95 %-KI 0,63-2,30]), während die 1-Jahres-Raten für Schlaganfall oder systemische Embolie 3,0 % bzw. 3,3 % in der Apixaban- und Warfarin-Gruppe betrugen. Tod war das häufigste schwere Ereignis in den Apixaban- (21 Patienten [26 %]) und Warfarin-Armen (13 Patienten [18 %]). Die pharmakokinetische Substudie schloss die Zielzahl von 50 Patienten ein. Die mediane Fläche unter der Kurve im Steady State über 12 Stunden betrug 2475 ng/ml×h (10. bis 90. Perzentil 1342-3285) für 5 mg Apixaban zweimal täglich und 1269 ng/ml×h (10. bis 90. Perzentil 615-1946) für 2,5 mg Apixaban zweimal täglich. Es gab eine erhebliche Überlappung zwischen minimaler Apixaban-Blutkonzentration, 12-Stunden-Fläche unter der Kurve, und maximaler Apixaban-Blutkonzentration bei Patienten mit und ohne schwere oder klinisch relevante nicht-schwere Blutungsereignisse.
Es bestand unzureichende statistische Power, um irgendeine Schlussfolgerung hinsichtlich der Raten schwerer oder klinisch relevanter nicht-schwerer Blutungen im Vergleich von Apixaban und Warfarin bei Patienten mit VHF und terminaler Niereninsuffizienz unter Hämodialyse zu ziehen. Klinisch relevante Blutungsereignisse waren in dieser antikoagulierten Population etwa 10-mal häufiger als Schlaganfall oder systemische Embolie, was die Notwendigkeit künftiger randomisierter Studien unterstreicht, die die Risiken gegenüber dem Nutzen der Antikoagulation bei Patienten mit VHF und terminaler Niereninsuffizienz unter Hämodialyse bewerten. REGISTRIERUNG: URL: https://www.clinicaltrials.gov; eindeutige Kennung: NCT02942407.
