Ce premier essai randomisé de l'apixaban chez des patients atteints de FA sous hémodialyse n'a montré aucune amélioration significative par rapport à la prise en charge habituelle (principalement la warfarine) pour la prévention de l'AVC, avec des taux similaires de saignement et d'événements thrombotiques. Le résultat a mis en évidence le déficit persistant de données probantes concernant l'anticoagulation des patients dialysés atteints de FA.
Il n'existe aucune donnée randomisée évaluant la sécurité ou l'efficacité de l'apixaban pour la prévention de l'AVC chez des patients atteints d'insuffisance rénale terminale sous hémodialyse et de fibrillation auriculaire (FA).
L'essai RENAL-AF (Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) était une évaluation prospective, randomisée, ouverte, avec évaluation en aveugle du critère de jugement (PROBE) de l'apixaban versus la warfarine chez des patients sous hémodialyse atteints de FA et présentant un score CHA2DS2-VASc ≥2. Les patients ont été assignés aléatoirement 1:1 à recevoir 5 mg d'apixaban deux fois par jour (2,5 mg deux fois par jour pour les patients âgés de ≥80 ans, d'un poids ≤60 kg, ou les deux) ou de la warfarine à dose ajustée. Le critère de jugement principal était le délai jusqu'à un saignement majeur ou non majeur cliniquement pertinent. Les critères de jugement secondaires comprenaient l'AVC, la mortalité, et la pharmacocinétique de l'apixaban. L'échantillonnage pharmacocinétique a eu lieu au jour 1, au jour 3, et au mois 1.
De janvier 2017 à janvier 2019, 154 patients ont été assignés aléatoirement à l'apixaban (n=82) ou à la warfarine (n=72). L'essai a été arrêté prématurément en raison de difficultés de recrutement. Le temps dans la zone thérapeutique (rapport international normalisé, 2,0-3,0) pour les patients traités par warfarine était de 44 % (écart interquartile, 23 %-59 %). Les taux à 1 an de saignement majeur ou non majeur cliniquement pertinent étaient de 32 % et 26 % dans les groupes apixaban et warfarine, respectivement (rapport des risques instantanés, 1,20 [IC à 95 %, 0,63-2,30]), tandis que les taux à 1 an d'AVC ou d'embolie systémique étaient de 3,0 % et 3,3 % dans les groupes apixaban et warfarine, respectivement. Le décès était l'événement majeur le plus fréquent dans les bras apixaban (21 patients [26 %]) et warfarine (13 patients [18 %]). La sous-étude pharmacocinétique a inclus les 50 patients ciblés. L'aire sous la courbe médiane à l'état d'équilibre sur 12 heures était de 2475 ng/mL×h (10e au 90e centile, 1342-3285) pour l'apixaban 5 mg deux fois par jour et de 1269 ng/mL×h (10e au 90e centile, 615-1946) pour l'apixaban 2,5 mg deux fois par jour. Il existait un chevauchement substantiel entre la concentration sanguine minimale d'apixaban, l'aire sous la courbe sur 12 heures, et la concentration sanguine maximale d'apixaban chez des patients avec et sans événement de saignement majeur ou non majeur cliniquement pertinent.
La puissance statistique était insuffisante pour tirer une quelconque conclusion concernant les taux de saignement majeur ou non majeur cliniquement pertinent en comparant l'apixaban et la warfarine chez des patients atteints de FA et d'insuffisance rénale terminale sous hémodialyse. Les événements hémorragiques cliniquement pertinents étaient environ 10 fois plus fréquents que l'AVC ou l'embolie systémique dans cette population sous anticoagulation, soulignant la nécessité de futures études randomisées évaluant les risques par rapport aux bénéfices de l'anticoagulation chez des patients atteints de FA et d'insuffisance rénale terminale sous hémodialyse. ENREGISTREMENT : URL : https://www.clinicaltrials.gov ; identifiant unique : NCT02942407.
