Questo primo studio randomizzato sull'apixaban in pazienti con FA in emodialisi non ha mostrato un miglioramento significativo rispetto alla cura abituale (prevalentemente warfarin) nella prevenzione dell'ictus, con tassi simili di sanguinamento ed eventi trombotici. Il risultato ha evidenziato il persistente divario di evidenze nell'anticoagulazione dei pazienti in dialisi con FA.
Non esistono dati randomizzati che valutino la sicurezza o l'efficacia dell'apixaban per la prevenzione dell'ictus in pazienti con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi e con fibrillazione atriale (FA).
Lo studio RENAL-AF (Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) è stato una valutazione prospettica, randomizzata, in aperto, con valutazione in cieco dell'esito (PROBE) di apixaban rispetto a warfarin in pazienti in emodialisi con FA e un punteggio CHA2DS2-VASc ≥2. I pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato 1:1 a ricevere apixaban 5 mg due volte al giorno (2,5 mg due volte al giorno per pazienti di età ≥80 anni, peso ≤60 kg, o entrambi) o warfarin a dose aggiustata. L'esito primario era il tempo al sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore. Gli esiti secondari includevano ictus, mortalità, e la farmacocinetica dell'apixaban. Il campionamento farmacocinetico è avvenuto al giorno 1, al giorno 3, e al mese 1.
Da gennaio 2017 a gennaio 2019, 154 pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato ad apixaban (n=82) o warfarin (n=72). Lo studio è stato interrotto prematuramente a causa di difficoltà di arruolamento. Il tempo nel range terapeutico (rapporto internazionale normalizzato, 2,0-3,0) per i pazienti trattati con warfarin era del 44% (intervallo interquartile, 23%-59%). I tassi a 1 anno di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore erano del 32% e 26% rispettivamente nei gruppi apixaban e warfarin (hazard ratio, 1,20 [IC al 95%, 0,63-2,30]), mentre i tassi a 1 anno di ictus o embolia sistemica erano del 3,0% e 3,3% rispettivamente nei gruppi apixaban e warfarin. La morte è stata l'evento maggiore più comune nei bracci apixaban (21 pazienti [26%]) e warfarin (13 pazienti [18%]). Il substudio farmacocinetico ha arruolato i 50 pazienti target. L'area sotto la curva mediana allo stato stazionario di 12 ore era 2475 ng/mL×h (10° al 90° percentile, 1342-3285) per apixaban 5 mg due volte al giorno e 1269 ng/mL×h (10° al 90° percentile, 615-1946) per apixaban 2,5 mg due volte al giorno. Vi era una sostanziale sovrapposizione tra la concentrazione ematica minima di apixaban, l'area sotto la curva di 12 ore, e la concentrazione ematica massima di apixaban nei pazienti con e senza un evento di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore.
Vi era una potenza statistica inadeguata per trarre qualsiasi conclusione riguardo ai tassi di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore confrontando apixaban e warfarin in pazienti con FA e malattia renale allo stadio terminale in emodialisi. Gli eventi emorragici clinicamente rilevanti erano circa 10 volte più frequenti dell'ictus o dell'embolia sistemica in questa popolazione in terapia anticoagulante, evidenziando la necessità di futuri studi randomizzati che valutino i rischi rispetto ai benefici dell'anticoagulazione in pazienti con FA e malattia renale allo stadio terminale in emodialisi. REGISTRAZIONE: URL: https://www.clinicaltrials.gov; identificativo univoco: NCT02942407.
