Este primer ensayo aleatorizado de apixabán en pacientes con FA en hemodiálisis no mostró una mejora significativa frente a la atención habitual (principalmente warfarina) en la prevención del ictus, con tasas similares de sangrado y eventos trombóticos. El resultado puso de relieve la persistente brecha de evidencia en la anticoagulación de pacientes en diálisis con FA.
No existen datos aleatorizados que evalúen la seguridad o eficacia de apixabán para la prevención del ictus en pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis y con fibrilación auricular (FA).
El ensayo RENAL-AF (Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) fue una evaluación prospectiva, aleatorizada, abierta, con evaluación ciega del resultado (PROBE) de apixabán frente a warfarina en pacientes en hemodiálisis con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2. Los pacientes se asignaron aleatoriamente 1:1 a apixabán 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos veces al día para pacientes ≥80 años, peso ≤60 kg, o ambos) o warfarina con dosis ajustada. El resultado principal fue el tiempo hasta un sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor. Los resultados secundarios incluyeron el ictus, la mortalidad, y la farmacocinética de apixabán. El muestreo farmacocinético se realizó el día 1, el día 3, y el mes 1.
Desde enero de 2017 hasta enero de 2019, 154 pacientes se asignaron aleatoriamente a apixabán (n=82) o warfarina (n=72). El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a dificultades de reclutamiento. El tiempo en rango terapéutico (razón normalizada internacional, 2,0-3,0) para los pacientes tratados con warfarina fue del 44 % (rango intercuartílico, 23 %-59 %). Las tasas a 1 año de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor fueron del 32 % y 26 % en los grupos de apixabán y warfarina, respectivamente (razón de riesgos, 1,20 [IC del 95 %, 0,63-2,30]), mientras que las tasas a 1 año de ictus o embolia sistémica fueron del 3,0 % y 3,3 % en los grupos de apixabán y warfarina, respectivamente. La muerte fue el evento mayor más frecuente en los brazos de apixabán (21 pacientes [26 %]) y warfarina (13 pacientes [18 %]). El subestudio farmacocinético inscribió al objetivo de 50 pacientes. El área bajo la curva mediana en estado estacionario de 12 horas fue de 2475 ng/mL×h (percentiles 10 a 90, 1342-3285) para apixabán 5 mg dos veces al día y 1269 ng/mL×h (percentiles 10 a 90, 615-1946) para apixabán 2,5 mg dos veces al día. Hubo una superposición sustancial entre la concentración sanguínea mínima de apixabán, el área bajo la curva de 12 horas, y la concentración sanguínea máxima de apixabán en pacientes con y sin un evento de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor.
Hubo una potencia estadística inadecuada para extraer cualquier conclusión sobre las tasas de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor al comparar apixabán y warfarina en pacientes con FA y enfermedad renal terminal en hemodiálisis. Los eventos de sangrado clínicamente relevantes fueron aproximadamente 10 veces más frecuentes que el ictus o la embolia sistémica en esta población anticoagulada, lo que resalta la necesidad de futuros estudios aleatorizados que evalúen los riesgos frente a los beneficios de la anticoagulación en pacientes con FA y enfermedad renal terminal en hemodiálisis. REGISTRO: URL: https://www.clinicaltrials.gov; identificador único: NCT02942407.
