Apixabán en pacientes con fibrilación auricular en hemodiálisis
Un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico.
Este primer ensayo aleatorizado de apixabán en pacientes con FA en hemodiálisis no mostró una mejora significativa frente a la atención habitual (principalmente warfarina) en la prevención del ictus, con tasas similares de sangrado y eventos trombóticos. El resultado puso de relieve la persistente brecha de evidencia en la anticoagulación de pacientes en diálisis con FA.
Antecedentes
No existen datos aleatorizados que evalúen la seguridad o eficacia de apixabán para la prevención del ictus en pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis y con fibrilación auricular (FA).
Métodos
El ensayo RENAL-AF (Renal Hemodialysis Patients Allocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) fue una evaluación prospectiva, aleatorizada, abierta, con evaluación ciega del resultado (PROBE) de apixabán frente a warfarina en pacientes en hemodiálisis con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2. Los pacientes se asignaron aleatoriamente 1:1 a apixabán 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos veces al día para pacientes ≥80 años, peso ≤60 kg, o ambos) o warfarina con dosis ajustada. El resultado principal fue el tiempo hasta un sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor. Los resultados secundarios incluyeron el ictus, la mortalidad, y la farmacocinética de apixabán. El muestreo farmacocinético se realizó el día 1, el día 3, y el mes 1.
Resultados
Desde enero de 2017 hasta enero de 2019, 154 pacientes se asignaron aleatoriamente a apixabán (n=82) o warfarina (n=72). El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a dificultades de reclutamiento. El tiempo en rango terapéutico (razón normalizada internacional, 2,0-3,0) para los pacientes tratados con warfarina fue del 44 % (rango intercuartílico, 23 %-59 %). Las tasas a 1 año de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor fueron del 32 % y 26 % en los grupos de apixabán y warfarina, respectivamente (razón de riesgos, 1,20 [IC del 95 %, 0,63-2,30]), mientras que las tasas a 1 año de ictus o embolia sistémica fueron del 3,0 % y 3,3 % en los grupos de apixabán y warfarina, respectivamente. La muerte fue el evento mayor más frecuente en los brazos de apixabán (21 pacientes [26 %]) y warfarina (13 pacientes [18 %]). El subestudio farmacocinético inscribió al objetivo de 50 pacientes. El área bajo la curva mediana en estado estacionario de 12 horas fue de 2475 ng/mL×h (percentiles 10 a 90, 1342-3285) para apixabán 5 mg dos veces al día y 1269 ng/mL×h (percentiles 10 a 90, 615-1946) para apixabán 2,5 mg dos veces al día. Hubo una superposición sustancial entre la concentración sanguínea mínima de apixabán, el área bajo la curva de 12 horas, y la concentración sanguínea máxima de apixabán en pacientes con y sin un evento de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor.
Conclusiones
Hubo una potencia estadística inadecuada para extraer cualquier conclusión sobre las tasas de sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor al comparar apixabán y warfarina en pacientes con FA y enfermedad renal terminal en hemodiálisis. Los eventos de sangrado clínicamente relevantes fueron aproximadamente 10 veces más frecuentes que el ictus o la embolia sistémica en esta población anticoagulada, lo que resalta la necesidad de futuros estudios aleatorizados que evalúen los riesgos frente a los beneficios de la anticoagulación en pacientes con FA y enfermedad renal terminal en hemodiálisis. REGISTRO: URL: https://www.clinicaltrials.gov; identificador único: NCT02942407.
