Prominente V-Wellen erhöhen den rechtsventrikulären Afterload unabhängig von den Lungengefäßen bei Herzinsuffizienz
Implikationen für die klinische Beurteilung der pulmonalen Gefäßerkrankung.
In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 1.069 Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), die sich einer invasiven Belastungshämodynamik unterzogen, waren ausgeprägte V-Wellen (PAWP V-Welle ≥10 mmHg über dem mittleren PAWP) mit deutlich höheren systolischen pulmonalarteriellen Drücken (54 vs. 38 mmHg) und einem verdoppelten Risiko für eine Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Tod (HR 2,09) assoziiert. Die Korrektur um die V-Welle reduzierte die Prävalenz einer kombinierten prä- und postkapillären pulmonalen Hypertonie von 60,2 % auf 29,3 %, was darauf hindeutet, dass unkorrigierte V-Wellen die Schätzung eines pulmonalvaskulären Leidens künstlich erhöhen. Diese Ergebnisse unterstreichen, dass ausgeprägte V-Wellen die rechtsventrikuläre Nachlast unabhängig erhöhen und zur Rechtsherzinsuffizienz bei HFpEF beitragen, was die Notwendigkeit einer V-Wellen-Korrektur während der invasiven hämodynamischen Beurteilung verdeutlicht.
Hintergrund
Die Versteifung des linken Vorhofs (LV) verstärkt die V-Welle im LV und führt zu einer überproportionalen Druckerhöhung in der Lungenarterie (LA) im Vergleich zum enddiastolischen Druck im linken Ventrikel. Wir charakterisierten die pathophysiologischen, diagnostischen und klinischen Implikationen der LV-Versteifung, definiert durch ausgeprägte V-Wellen, bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.
Methoden
In dieser retrospektiven Kohortenstudie unterzogen sich Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion und einer weniger als mittelschweren Mitralklappeninsuffizienz in Ruhe einer invasiven hämodynamischen Belastungsprüfung. Patientinnen und Patienten mit einer erhöhten funktionellen LV-Versteifung wurden definiert durch eine V-Welle des Lungenkapillaren-Okklusionsdrucks (PAWP), die den mittleren PAWP um ≥10 mm Hg überstieg. Eine zuvor verwendete Formel zur V-Wellen-korrigierten PAWP wurde gegen die Druck-Zeit-Fläche des PAWP-Wellenforms validiert, um die Auswirkung der V-Welle auf die transpulmonalen Druckgradienten zu untersuchen. Klinische, echokardiographische, hämodynamische und Outkomedaten wurden für Patientinnen und Patienten mit und ohne ausgeprägte V-Wellen verglichen.
Ergebnisse
Im Vergleich zu Patientinnen und Patienten ohne ausgeprägte V-Wellen (n=844, 79 %) waren diejenigen mit ausgeprägten V-Wellen (n=225, 21 %) älter und häufiger weiblich, mit einer schwerwiegenderen LV-Myopathie, belegt durch einen größeren LV-Volumenindex (42,2 ± 15,0 versus 32,5 ± 13,0 mL/m², P < 0,001), eine geringere LV-Reservoir-Dehnung (16,4 ± 7,5 % versus 23,2 ± 8,3 %, P < 0,001), häufigeres Vorhofflimmern (61,3 % versus 22,9 %, P < 0,001) und eine erhöhte funktionelle LV-Reservoir-Steifigkeit (0,59 ± 0,25 versus 0,23 ± 0,24 mm Hg/mL, P < 0,001). Patientinnen und Patienten mit ausgeprägten V-Wellen hatten eine deutlich höhere systolische PA-Wanddruck als diejenigen ohne (54 ± 16 versus 38 ± 12 mm Hg, P < 0,001), trotz eines gleichen enddiastolischen PAWP-PA-Druckgradienten (3 ± 5 versus 3 ± 4 mm Hg, P = 0,950). Die Einbeziehung der V-Welle in den PAWP verbesserte die Korrelation zwischen dem direkt gemessenen PAWP-Druck-Zeit-Integral im Vergleich zum PAWP in der Mitte der A-Welle (R² = 0,96 versus R² = 0,86, P < 0,001 für den Vergleich). Bei Patientinnen und Patienten mit ausgeprägten V-Wellen sank die Prävalenz einer kombinierten prä- und postkapillären pulmonalen Hypertonie von 60,2 % auf 29,3 % nach Korrektur der V-Welle für die transpulmonalen Druckgradienten. Trotz ähnlicher korrigierter pulmonalvaskulärer Widerstände bei Patientinnen und Patienten mit und ohne ausgeprägte V-Wellen war die scheinbare PA-Komplianz bei Patientinnen und Patienten mit ausgeprägten V-Wellen viel niedriger (3,03 ± 1,56 versus 4,90 ± 2,27 mL/mm Hg, P < 0,001), was die rechtsventrikuläre Nachlast erhöhte, und diese Veränderungen waren gekoppelt mit einer schwerwiegenderen rechtsventrikulären Dysfunktion, Trikuspidalklappeninsuffizienz, einer gedämpften kardiopulmonalen Belastungsreserve und einem erhöhten Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz oder des Todes bei Patientinnen und Patienten mit versus ohne ausgeprägte V-Wellen (adjustierter Hazard Ratio, 2,09 [95 %-KI, 1,53-2,86]; P < 0,001).
Schlussfolgerungen
Mehr als jede fünfte Patientin und jeder fünfte Patient mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion zeigt ausgeprägte V-Wellen, die den enddiastolischen PAWP überschreiten. Dies erhöht die rechtsventrikuläre Nachlast aufgrund der retrograden Übertragung der V-Welle und trägt zu einer Herzinsuffizienz des rechten Herzens bei, die unabhängig von der pulmonalen Gefäßstruktur ist. Das Versäumnis, die V-Welle während der hämodynamischen Beurteilung zu berücksichtigen, überschätzt die Schwere der vorhandenen pulmonalvaskulären Erkrankung.
