Les ondes V proéminentes augmentent la post-charge du ventricule droit indépendamment des vaisseaux pulmonaires en cas d'insuffisance cardiaque

Contexte général

Le rigidification de l’oreillette gauche (OG) augmente l’onde V de l’OG, entraînant une pression de l’artère pulmonaire (AP) disproportionnée par rapport à la pression de fin de diastole du ventricule gauche. Nous avons caractérisé les implications physiopathologiques, diagnostiques et cliniques de la rigidification de l’OG, définie par des ondes V marquées, dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée.

Méthodes

Dans cette étude de cohorte rétrospective, les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée et présentant une régurgitation mitrale inférieure à modérée au repos ont bénéficié d’un test d’effort hémodynamique invasif. Les patients présentant une rigidification fonctionnelle de l’OG élevée ont été définis par une onde V de la pression d’occlusion capillaire pulmonaire (POCP) dépassant la POCP moyenne de ≥ 10 mm Hg. Une formule précédemment utilisée pour corriger la POCP en fonction de l’onde V a été validée par rapport à l’aire sous la courbe pression-temps de l’onde de la POCP afin d’explorer l’impact de l’onde V sur les gradients de pression transpulmonaire. Les données cliniques, échocardiographiques, hémodynamiques et les résultats ont été comparés entre les patients présentant ou non des ondes V marquées.

Résultats

Par rapport aux patients sans ondes V marquées (n=844, 79 %), ceux qui en présentaient (n=225, 21 %) étaient plus âgés et plus susceptibles d’être des femmes, avec une myopathie de l’OG plus sévère, mise en évidence par un index de volume de l’OG plus élevé (42,2 ± 15,0 versus 32,5 ± 13,0 mL/m², P<0,001), une déformation de la réserve de l’OG plus faible (16,4 ± 7,5 % versus 23,2 ± 8,3 %, P<0,001), une fibrillation auriculaire plus fréquente (61,3 % versus 22,9 %, P<0,001) et une rigidité de la réserve de l’OG fonctionnelle accrue (0,59 ± 0,25 versus 0,23 ± 0,24 mm Hg/mL, P<0,001). Les patients présentant des ondes V marquées avaient une pression systolique de l’AP nettement plus élevée que ceux sans ondes V marquées (54 ± 16 versus 38 ± 12 mm Hg, P<0,001), malgré l’absence de différence dans le gradient de pression entre la POCP de fin de diastole et la pression de l’AP (3 ± 5 versus 3 ± 4 mm Hg, P=0,950). L’intégration de l’onde V dans la POCP a amélioré la corrélation entre l’intégrale pression-temps de la POCP mesurée directement et la POCP au milieu de l’onde A (R²=0,96 versus R²=0,86, P<0,001 pour la comparaison). Chez les patients présentant des ondes V marquées, la prévalence de l’hypertension pulmonaire combinée pré- et post-capillaire est passée de 60,2 % à 29,3 % après correction de l’onde V pour les gradients de pression transpulmonaire. Malgré des résistances vasculaires pulmonaires corrigées similaires chez les patients avec et sans ondes V marquées, la compliance apparente de l’AP était beaucoup plus faible chez les patients présentant des ondes V marquées (3,03 ± 1,56 versus 4,90 ± 2,27 mL/mm Hg, P<0,001), augmentant la post-charge du ventricule droit, et ces changements étaient associés à une dysfonction ventriculaire droite plus sévère, à une régurgitation tricuspide, à une réserve d’exercice cardiopulmonaire atténuée et à un risque accru d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès chez les patients présentant versus ne présentant pas d’ondes V marquées (hazard ratio ajusté, 2,09 [IC 95 %, 1,53-2,86] ; P<0,001).

Conclusions

Plus d’un patient sur cinq atteint d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée présente des ondes V marquées dépassant la POCP de fin de diastole. Cela augmente la post-charge du ventricule droit en raison de la transmission rétrograde de l’onde V, contribuant à l’insuffisance cardiaque droite qui est indépendante du système vasculaire pulmonaire. Le fait de ne pas prendre en compte l’onde V lors de l’évaluation hémodynamique surestime la sévérité de la maladie vasculaire pulmonaire présente.