Onde V prominenti aumentano il afterload del ventricolo destro indipendentemente dai vasi polmonari nell'insufficienza cardiaca

Contesto

L’indurimento dell’atrio sinistro (AS) aumenta l’onda V dell’AS, generando una pressione nell’arteria polmonare (AP) sproporzionata rispetto alla pressione di fine diastole ventricolare sinistra. Abbiamo caratterizzato le implicazioni fisiopatologiche, diagnostiche e cliniche dell’indurimento dell’AS, definito dalla presenza di onde V prominenti, nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.

Metodi

In questo studio di coorte retrospettivo, i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata e rigurgito mitralico inferiore a moderato a riposo sono stati sottoposti a test emodinamici sotto sforzo. I pazienti con indurimento operativo dell’AS accentuato sono stati definiti sulla base di un’onda V della pressione di cuneo dell’arteria polmonare (PAWP) superiore alla media della PAWP di ≥10 mm Hg. Una formula precedentemente utilizzata per la PAWP corretta per l’onda V è stata validata confrontandola con l’area-tempo della pressione dell’onda PAWP per esplorare l’impatto dell’onda V sui gradienti di pressione transpolmonare. I dati clinici, ecocardiografici, emodinamici e sugli esiti sono stati confrontati tra pazienti con e senza onde V prominenti.

Risultati

Rispetto ai pazienti senza onde V prominenti (n=844, 79%), quelli con onde V prominenti (n=225, 21%) erano più anziani e avevano una maggiore probabilità di essere donne, presentando una miopatia dell’AS più severa, evidenziata da un indice di volume dell’AS maggiore (42,2±15,0 contro 32,5±13,0 mL/m2, P<0,001), una deformazione (strain) del serbatoio atriale inferiore (16,4±7,5% contro 23,2±8,3%, P<0,001), una maggiore prevalenza di fibrillazione atriale (61,3% contro 22,9%, P<0,001) e un aumento della rigidità del serbatoio dell’AS operativo (0,59±0,25 contro 0,23±0,24 mm Hg/mL, P<0,001). I pazienti con onde V prominenti presentavano pressioni sistoliche dell’AP marcatamente più elevate rispetto a quelli senza (54±16 contro 38±12 mm Hg, P<0,001), nonostante l’assenza di differenze nel gradiente di pressione tra PAWP di fine diastole e AP (3±5 contro 3±4 mm Hg, P=0,950). L’inclusione dell’onda V nella PAWP ha migliorato la correlazione tra l’integrale di pressione-tempo della PAWP misurata direttamente e la PAWP a metà onda A (R2=0,96 contro R2=0,86, P<0,001 per il confronto). Nei pazienti con onde V prominenti, la prevalenza dell’ipertensione polmonare combinata pre- e post-capillare è diminuita dal 60,2% al 29,3% dopo la correzione dell’onda V per i gradienti di pressione transpolmonare. Nonostante resistenze vascolari polmonari corrette simili nei pazienti con e senza onde V prominenti, la compliance apparente dell’AP era molto inferiore nei pazienti con onde V prominenti (3,03±1,56 contro 4,90±2,27 mL/mm Hg, P<0,001), aumentando il carico di lavoro del ventricolo destro; tali cambiamenti erano associati a una disfunzione ventricolare destra più severa, a un rigurgito tricuspide, a una riserva di esercizio cardiopolmonare attenuata e a un aumentato rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o morte nei pazienti con rispetto a quelli senza onde V prominenti (hazard ratio aggiustato, 2,09 [IC 95%, 1,53-2,86]; P<0,001).

Conclusioni

Più di 1 paziente su 5 con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata presenta onde V prominenti che superano la PAWP di fine diastole. Ciò aumenta il carico di lavoro del ventricolo destro a causa della trasmissione retrograda dell’onda V, contribuendo all’insufficienza cardiaca destra che è indipendente dal letto vascolare polmonare. La mancata considerazione dell’onda V durante la valutazione emodinamica sovrastima la gravità della malattia vascolare polmonare presente.