Las ondas V prominentes aumentan la poscarga del ventrículo derecho independientemente de los vasos pulmonares en la insuficiencia cardíaca
Implicaciones para la evaluación clínica de la enfermedad vascular pulmonar.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 1.069 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) sometidos a hemodinámica invasiva durante el ejercicio, las ondas V prominentes (onda V de la presión capilar pulmonar cuña [PAWP] ≥10 mmHg por encima de la PAWP media) se asociaron con una presión sistólica pulmonar notablemente mayor (54 frente a 38 mmHg) y un riesgo duplicado de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte (HR 2,09). La corrección por la onda V redujo la prevalencia de hipertensión pulmonar precapilar y postcapilar combinada del 60,2 % al 29,3 %, lo que indica que las ondas V no corregidas inflan artificialmente las estimaciones de la enfermedad vascular pulmonar. Estos hallazgos destacan que las ondas V prominentes aumentan de forma independiente la poscarga ventricular derecha y contribuyen a la insuficiencia cardíaca derecha en la HFpEF, subrayando la necesidad de corregir la onda V durante la evaluación hemodinámica invasiva.
Antecedentes
El endurecimiento de la aurícula izquierda (AI) aumenta la onda V de la AI, presurizando la arteria pulmonar (AP) de manera desproporcionada en relación con la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. Caracterizamos las implicaciones fisiopatológicas, diagnósticas y clínicas del endurecimiento de la AI, definido por ondas V prominentes, en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
Métodos
En este estudio de cohorte retrospectivo, los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y con regurgitación mitral menos de moderada en reposo se sometieron a pruebas hemodinámicas de ejercicio invasivas. Se definió a los pacientes con endurecimiento operativo de la AI elevado mediante una onda V de la presión de cuña de la arteria pulmonar (PAWP) que superara la PAWP media en ≥10 mm Hg. Se validó una fórmula previamente utilizada para la PAWP corregida por la onda V frente al área-tiempo de presión de la onda PAWP para explorar el impacto de la onda V en los gradientes de presión transpulmonar. Se compararon los datos clínicos, ecocardiográficos, hemodinámicos y de evolución entre los pacientes con y sin ondas V prominentes.
Resultados
En comparación con los pacientes sin ondas V prominentes (n=844, 79%), aquellos con ondas V prominentes (n=225, 21%) eran más mayores y tenían mayor probabilidad de ser mujeres, con una miopatía de la AI más grave, evidenciada por un mayor índice de volumen de la AI (42,2±15,0 frente a 32,5±13,0 mL/m2, P<0,001), una menor deformación (strain) de reserva de la AI (16,4±7,5% frente a 23,2±8,3%, P<0,001), una mayor prevalencia de fibrilación auricular (61,3% frente a 22,9%, P<0,001) y un aumento de la rigidez de la reserva de la AI operativa (0,59±0,25 frente a 0,23±0,24 mm Hg/mL, P<0,001). Los pacientes con ondas V prominentes presentaron presiones sistólicas de la AP notablemente más elevadas que los que no las presentaban (54±16 frente a 38±12 mm Hg, P<0,001), a pesar de no existir diferencias en el gradiente de presión entre la PAWP diastólica final y la AP (3±5 frente a 3±4 mm Hg, P=0,950). La incorporación de la onda V en la PAWP mejoró la correlación entre la integral de presión-tiempo de la PAWP medida directamente y la PAWP en la onda A media (R2=0,96 frente a R2=0,86, P<0,001 para la comparación). En los pacientes con ondas V prominentes, la prevalencia de hipertensión pulmonar combinada pre- y postcapilar disminuyó del 60,2% al 29,3% tras la corrección de la onda V para los gradientes de presión transpulmonar. A pesar de tener resistencias vasculares pulmonares corregidas similares, los pacientes con y sin ondas V prominentes mostraron una compliance (distensibilidad) aparente de la AP mucho menor en los pacientes con ondas V prominentes (3,03±1,56 frente a 4,90±2,27 mL/mm Hg, P<0,001), lo que aumentó la poscarga del ventrículo derecho, y estos cambios se asociaron con una disfunción ventricular derecha más grave, regurgitación tricuspídea, una reserva de ejercicio cardiopulmonar atenuada y un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte en los pacientes con frente a los que no presentaban ondas V prominentes (riesgo relativo ajustado, 2,09 [IC 95%, 1,53-2,86]; P<0,001).
Conclusiones
Más de 1 de cada 5 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada presenta ondas V prominentes que superan la PAWP diastólica final. Esto aumenta la poscarga del ventrículo derecho debido a la transmisión retrógrada de la onda V, contribuyendo a la insuficiencia cardíaca derecha que es independiente del lecho vascular pulmonar. El no tener en cuenta la onda V durante la evaluación hemodinámica sobreestima la gravedad de la enfermedad vascular pulmonar presente.
