Cet essai du Lancet sur la désescalade de dose du prasugrel (de 10 mg à 5 mg) après la phase aiguë du SCA a démontré que la réduction de dose offre une alternative moins propice au saignement que le changement d'agent. L'approche a offert une stratégie de désescalade pratique au sein d'un même inhibiteur de P2Y12.
Une bithérapie antiplaquettaire fondée sur un inhibiteur puissant de P2Y12 est recommandée pendant jusqu'à 1 an chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée (PCI). Le plus grand bénéfice de l'agent puissant se situe pendant la phase précoce, tandis que le risque de saignement excessif persiste durant la phase d'entretien chronique. Par conséquent, la désescalade du traitement antiplaquettaire pourrait permettre d'atteindre un équilibre optimal entre l'ischémie et le saignement. Nous avons cherché à étudier la sécurité et l'efficacité d'un traitement de désescalade de dose fondé sur le prasugrel.
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS est un essai randomisé, ouvert, multicentrique, de non-infériorité mené dans 35 hôpitaux en Corée du Sud. Nous avons inclus des patients atteints de syndrome coronarien aigu bénéficiant d'une PCI. Les patients répondant à l'indication principale du prasugrel ont été assignés aléatoirement (1:1) au groupe de désescalade ou au groupe conventionnel à l'aide d'un système de randomisation en ligne. Les évaluateurs étaient en aveugle de l'attribution du traitement. Après 1 mois de traitement par 10 mg de prasugrel plus 100 mg d'aspirine par jour, le groupe de désescalade a reçu 5 mg de prasugrel, tandis que le groupe conventionnel a continué à recevoir 10 mg. Le critère de jugement principal était le bénéfice clinique net (décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde non mortel, thrombose de stent, revascularisation répétée, AVC, et événements hémorragiques de grade 2 ou supérieur selon les critères du Bleeding Academic Research Consortium [BARC]) à 1 an. La marge absolue de non-infériorité pour le critère de jugement principal était de 2,5 %. Les critères de jugement secondaires clés étaient les résultats d'efficacité (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, thrombose de stent, et AVC ischémique) et les résultats de sécurité (événements hémorragiques de grade BARC ≥2). L'analyse principale a été réalisée dans la population en intention de traiter. Cet essai est enregistré sur ClinicalTrials.gov, NCT02193971.
Du 30 septembre 2014 au 18 décembre 2018, 3429 patients ont été dépistés, parmi lesquels 1075 ne répondaient pas à l'indication principale pour le prasugrel et 16 ont été exclus pour erreur de randomisation. 2338 patients ont été assignés aléatoirement au groupe de désescalade (n=1170) ou au groupe conventionnel (n=1168). Le critère de jugement principal est survenu chez 82 patients (estimation de Kaplan-Meier 7,2 %) du groupe de désescalade et 116 patients (10,1 %) du groupe conventionnel (différence de risque absolue -2,9 %, p de non-infériorité<0,0001 ; rapport des risques instantanés 0,70 [IC à 95 % 0,52-0,92], p d'équivalence=0,012). Il n'y a pas eu d'augmentation du risque ischémique dans le groupe de désescalade par rapport au groupe conventionnel (0,76 [0,40-1,45] ; p=0,40), et le risque d'événements hémorragiques a significativement diminué (0,48 [0,32-0,73] ; p=0,0007).
Chez des patients est-asiatiques atteints de syndrome coronarien aigu bénéficiant d'une PCI, une stratégie de désescalade de dose fondée sur le prasugrel à partir de 1 mois après la PCI a réduit le risque de résultats cliniques nets jusqu'à 1 an, principalement grâce à une réduction du saignement sans augmentation de l'ischémie.
