Questo studio del Lancet sulla de-escalation della dose di prasugrel (da 10 mg a 5 mg) dopo la fase acuta della SCA ha dimostrato che la riduzione della dose offre un'alternativa meno incline al sanguinamento rispetto al cambio di farmaco. L'approccio ha offerto una strategia pratica di de-escalation all'interno di un singolo inibitore di P2Y12.
Una doppia terapia antiaggregante basata su un potente inibitore di P2Y12 è raccomandata per un massimo di 1 anno in pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI). Il beneficio maggiore dell'agente potente si verifica durante la fase precoce, mentre il rischio di sanguinamento eccessivo persiste nella fase di mantenimento cronico. Pertanto, la de-escalation della terapia antiaggregante potrebbe raggiungere un equilibrio ottimale tra ischemia e sanguinamento. Il nostro obiettivo era indagare la sicurezza e l'efficacia di una terapia di de-escalation della dose basata su prasugrel.
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio randomizzato, in aperto, multicentrico, di non inferiorità condotto in 35 ospedali in Corea del Sud. Abbiamo arruolato pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a PCI. I pazienti che soddisfacevano l'indicazione principale per prasugrel sono stati assegnati in modo randomizzato (1:1) al gruppo di de-escalation o al gruppo convenzionale utilizzando un sistema di randomizzazione basato sul web. I valutatori erano ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento. Dopo 1 mese di trattamento con 10 mg di prasugrel più 100 mg di aspirina al giorno, il gruppo di de-escalation ha ricevuto 5 mg di prasugrel, mentre il gruppo convenzionale ha continuato a ricevere 10 mg. L'endpoint primario era il beneficio clinico netto (morte per tutte le cause, infarto miocardico non fatale, trombosi di stent, rivascolarizzazione ripetuta, ictus, ed eventi emorragici di grado 2 o superiore secondo i criteri del Bleeding Academic Research Consortium [BARC]) a 1 anno. Il margine assoluto di non inferiorità per l'endpoint primario era del 2,5%. Gli endpoint secondari chiave erano gli esiti di efficacia (morte cardiovascolare, infarto miocardico, trombosi di stent, e ictus ischemico) e gli esiti di sicurezza (eventi emorragici di grado BARC ≥2). L'analisi primaria è stata condotta nella popolazione intention-to-treat. Questo studio è registrato su ClinicalTrials.gov, NCT02193971.
Dal 30 settembre 2014 al 18 dicembre 2018, sono stati sottoposti a screening 3429 pazienti, di cui 1075 non soddisfacevano l'indicazione principale per prasugrel e 16 sono stati esclusi per errore di randomizzazione. 2338 pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato al gruppo di de-escalation (n=1170) o al gruppo convenzionale (n=1168). L'endpoint primario si è verificato in 82 pazienti (stima di Kaplan-Meier 7,2%) nel gruppo di de-escalation e in 116 pazienti (10,1%) nel gruppo convenzionale (differenza di rischio assoluta -2,9%, p di non inferiorità<0,0001; hazard ratio 0,70 [IC al 95% 0,52-0,92], p di equivalenza=0,012). Non vi è stato alcun aumento del rischio ischemico nel gruppo di de-escalation rispetto al gruppo convenzionale (0,76 [0,40-1,45]; p=0,40), e il rischio di eventi emorragici è diminuito significativamente (0,48 [0,32-0,73]; p=0,0007).
In pazienti dell'Asia orientale con sindrome coronarica acuta sottoposti a PCI, una strategia di de-escalation della dose basata su prasugrel a partire da 1 mese dopo la PCI ha ridotto il rischio degli esiti clinici netti fino a 1 anno, principalmente guidata da una riduzione del sanguinamento senza un aumento dell'ischemia.
