Este ensayo de The Lancet sobre la desescalada de dosis de prasugrel (de 10 mg a 5 mg) tras la fase aguda del SCA demostró que la reducción de dosis proporciona una alternativa menos propensa al sangrado que el cambio de fármaco. El enfoque ofreció una estrategia práctica de desescalada dentro de un único inhibidor de P2Y12.
Se recomienda una doble terapia antiplaquetaria basada en un inhibidor potente de P2Y12 durante hasta 1 año en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI). El mayor beneficio del fármaco potente se produce durante la fase temprana, mientras que el riesgo de hemorragia excesiva continúa en la fase de mantenimiento crónico. Por lo tanto, la desescalada de la terapia antiplaquetaria podría lograr un equilibrio óptimo entre la isquemia y la hemorragia. Nuestro objetivo fue investigar la seguridad y eficacia de una terapia de desescalada de dosis basada en prasugrel.
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS es un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico, de no inferioridad realizado en 35 hospitales de Corea del Sur. Incluimos a pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a PCI. Los pacientes que cumplían la indicación principal para prasugrel se asignaron aleatoriamente (1:1) al grupo de desescalada o al grupo convencional mediante un sistema de aleatorización basado en la web. Los evaluadores estaban cegados a la asignación del tratamiento. Tras 1 mes de tratamiento con 10 mg de prasugrel más 100 mg de aspirina al día, el grupo de desescalada recibió 5 mg de prasugrel, mientras que el grupo convencional continuó recibiendo 10 mg. El criterio de valoración principal fue el beneficio clínico neto (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal, trombosis del stent, revascularización repetida, ictus, y eventos hemorrágicos de grado 2 o superior según los criterios del Bleeding Academic Research Consortium [BARC]) al año. El margen absoluto de no inferioridad para el criterio de valoración principal fue del 2,5 %. Los criterios de valoración secundarios clave fueron los resultados de eficacia (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis del stent, e ictus isquémico) y los resultados de seguridad (eventos hemorrágicos de grado BARC ≥2). El análisis principal se realizó en la población por intención de tratar. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT02193971.
Desde el 30 de septiembre de 2014 hasta el 18 de diciembre de 2018, se examinó a 3429 pacientes, de los cuales 1075 no cumplían la indicación principal para prasugrel y 16 fueron excluidos por error de aleatorización. Se asignó aleatoriamente a 2338 pacientes al grupo de desescalada (n=1170) o al grupo convencional (n=1168). El criterio de valoración principal se produjo en 82 pacientes (estimación de Kaplan-Meier del 7,2 %) en el grupo de desescalada y en 116 pacientes (10,1 %) en el grupo convencional (diferencia de riesgo absoluta -2,9 %, p de no inferioridad<0,0001; razón de riesgos 0,70 [IC del 95 % 0,52-0,92], p de equivalencia=0,012). No hubo aumento del riesgo isquémico en el grupo de desescalada en comparación con el grupo convencional (0,76 [0,40-1,45]; p=0,40), y el riesgo de eventos hemorrágicos disminuyó significativamente (0,48 [0,32-0,73]; p=0,0007).
En pacientes del este de Asia con síndrome coronario agudo sometidos a PCI, una estrategia de desescalada de dosis basada en prasugrel a partir de 1 mes después de la PCI redujo el riesgo de los resultados clínicos netos hasta 1 año, impulsado principalmente por una reducción de la hemorragia sin un aumento de la isquemia.
