Diese Lancet-Studie zur Dosis-Deeskalation von Prasugrel (von 10 mg auf 5 mg) nach der akuten Phase des ACS zeigte, dass die Dosisreduktion eine weniger blutungsanfällige Alternative zum Wechsel des Wirkstoffs darstellt. Der Ansatz bot eine praktische Deeskalationsstrategie innerhalb eines einzigen P2Y12-Hemmers.
Eine auf einem potenten P2Y12-Hemmer basierende duale Thrombozytenaggregationshemmung wird für bis zu 1 Jahr bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom empfohlen, die eine perkutane Koronarintervention (PCI) erhalten. Der größte Nutzen des potenten Wirkstoffs zeigt sich in der frühen Phase, während das Risiko einer übermäßigen Blutung in der chronischen Erhaltungsphase fortbesteht. Daher könnte eine Deeskalation der Thrombozytenaggregationshemmung eine optimale Balance zwischen Ischämie und Blutung erreichen. Wir zielten darauf ab, die Sicherheit und Wirksamkeit einer Prasugrel-basierten Dosis-Deeskalationstherapie zu untersuchen.
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS ist eine randomisierte, offene, multizentrische Nichtunterlegenheitsstudie, die an 35 Krankenhäusern in Südkorea durchgeführt wurde. Wir schlossen Patienten mit akutem Koronarsyndrom ein, die eine PCI erhielten. Patienten, die die Kernindikation für Prasugrel erfüllten, wurden im Verhältnis 1:1 mittels eines webbasierten Randomisierungssystems der Deeskalationsgruppe oder der konventionellen Gruppe zugeteilt. Die Bewerter waren gegenüber der Behandlungszuteilung verblindet. Nach 1 Monat Behandlung mit 10 mg Prasugrel plus 100 mg Aspirin täglich erhielt die Deeskalationsgruppe 5 mg Prasugrel, während die konventionelle Gruppe weiterhin 10 mg erhielt. Der primäre Endpunkt waren Netto-Nebenwirkungen (Gesamtmortalität, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Stentthrombose, erneute Revaskularisation, Schlaganfall und Blutungsereignisse Grad 2 oder höher gemäß den Kriterien des Bleeding Academic Research Consortium [BARC]) nach 1 Jahr. Die absolute Nichtunterlegenheitsgrenze für den primären Endpunkt betrug 2,5 %. Die wichtigsten sekundären Endpunkte waren Wirksamkeitsendpunkte (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Stentthrombose und ischämischer Schlaganfall) und Sicherheitsendpunkte (Blutungsereignisse BARC-Grad ≥2). Die primäre Analyse erfolgte in der Intention-to-treat-Population. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov unter NCT02193971 registriert.
Vom 30. September 2014 bis zum 18. Dezember 2018 wurden 3429 Patienten gescreent, von denen 1075 die Kernindikation für Prasugrel nicht erfüllten und 16 aufgrund eines Randomisierungsfehlers ausgeschlossen wurden. 2338 Patienten wurden randomisiert der Deeskalationsgruppe (n=1170) oder der konventionellen Gruppe (n=1168) zugeteilt. Der primäre Endpunkt trat bei 82 Patienten (Kaplan-Meier-Schätzung 7,2 %) in der Deeskalationsgruppe und bei 116 Patienten (10,1 %) in der konventionellen Gruppe auf (absolute Risikodifferenz -2,9 %, p-Nichtunterlegenheit<0,0001; Hazard Ratio 0,70 [95 %-KI 0,52–0,92], p-Äquivalenz=0,012). Es gab keinen Anstieg des ischämischen Risikos in der Deeskalationsgruppe im Vergleich zur konventionellen Gruppe (0,76 [0,40–1,45]; p=0,40), und das Risiko für Blutungsereignisse war signifikant verringert (0,48 [0,32–0,73]; p=0,0007).
Bei ostasiatischen Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die eine PCI erhielten, reduzierte eine Prasugrel-basierte Dosis-Deeskalationsstrategie ab 1 Monat nach PCI das Risiko der Netto-klinischen Endpunkte bis zu 1 Jahr, hauptsächlich getrieben durch eine Reduktion der Blutungen ohne eine Zunahme der Ischämie.
