Cette méta-analyse de données individuelles de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (46 essais, 285 124 participants) a examiné la baisse de la pression artérielle à tous les stades de la maladie rénale chronique (MRC). Une réduction de 5 mmHg de la pression systolique a réduit le risque d'événements cardiovasculaires majeurs de manière similaire chez les personnes atteintes (HR 0,91) et non atteintes (HR 0,90) de MRC, de façon cohérente à tous les stades de la MRC (y compris les stades 4-5), aux seuils de pression artérielle (jusqu'à <120/70 mmHg) et au statut protéinurique. Toutefois, le bénéfice relatif a été atténué en cas de MRC associée à un diabète (HR 0,96), soulignant la nécessité d'adapter les stratégies dans ce sous-groupe à haut risque.
Les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC), en particulier celles présentant des stades plus avancés, ont été systématiquement sous-représentées dans les essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les traitements abaissant la pression artérielle en raison de préoccupations liées à la sécurité d’emploi, ce qui a conduit à une pénurie persistante de données probantes pour la prise en charge du risque cardiovasculaire dans ce groupe à haut risque. Nous avons étudié l’effet des traitements abaissant la pression artérielle sur le risque d’événements cardiovasculaires majeurs et de décès dans l’ensemble du spectre des stades de MRC et selon les sous-groupes cliniques clés.
Nous avons réalisé une méta-analyse en une étape sur des données individuelles de participants provenant d’ECR dans lesquels les participants étaient assignés de manière aléatoire à un traitement abaissant la pression artérielle par rapport à un comparateur. Nous avons utilisé les ECR compilés dans la base de données de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, publiés à tout moment et dans toute langue, qui étaient éligibles s’ils comportaient au moins 1000 années-personnes de suivi par bras, des mesures de la pression artérielle et de la créatinine à l’inclusion, ainsi que des résultats temporels (time-to-event) ; ceux présentant des procédures de randomisation imprécises ou étant restreints aux contextes d’insuffisance cardiaque ou de soins aigus ont été exclus. Les participants ayant des antécédents documentés d’insuffisance cardiaque ou des valeurs extrêmes de créatinine ont été exclus. Aucun critère d’âge n’a été appliqué. Le critère de jugement principal était la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs, définis comme un critère composite d’accident vasculaire cérébral fatal ou non fatal, de maladie coronarienne ischémique, ou d’hospitalisation pour ou de décès dû à une insuffisance cardiaque. Les effets relatifs du traitement ont été estimés à l’aide d’un modèle de Cox proportionnel stratifié. L’hétérogénéité des effets du traitement a été évaluée au sein de sous-groupes prédéfinis définis par le statut de MRC, le stade de MRC (1 à 5), le diabète, la protéinurie et la pression artérielle à l’inclusion. Une méta-analyse en réseau stratifiée a été réalisée pour examiner si les effets du traitement différaient selon les sous-groupes définis au sein de chacune des cinq classes principales d’antihypertenseurs. La revue systématique a été enregistrée sur PROSPERO (CRD42018099283).
Parmi 52 ECR (363 684 participants), un total de 285 124 participants provenant de 46 essais randomisés répondaient aux critères d’éligibilité ; 116 145 (40,7 %) étaient des femmes, 168 979 (59,3 %) étaient des hommes, 59 185 (20,7 %) présentaient une MRC à l’inclusion et 86 067 (30,2 %) avaient un diabète de type 2. Au cours d’un suivi médian de 4,4 ans (IQR 3,2-5,1), une réduction de 5 mm Hg de la pression artérielle systolique a réduit le risque de maladie cardiovasculaire majeure chez les individus atteints de MRC (hazard ratio [HR] 0,91 [IC 95 % 0,87-0,94]) et chez ceux sans MRC (0,90 [0,88-0,93] ; pinteraction > 0,99). De plus, ces réductions relatives du risque observées étaient cohérentes dans tous les stades de MRC, y compris les stades sévères 4 à 5 (pinteraction > 0,99). Des effets de traitement similaires ont été observés selon le statut de protéinurie et à travers les catégories de pression artérielle, jusqu’à < 120/70 mm Hg. Cependant, l’effet relatif du traitement chez les individus atteints de MRC était notablement atténué chez ceux présentant un diabète associé (HR 0,96 [IC 95 % 0,90-1,02]) par rapport à ceux sans diabète (0,88 [0,84-0,93] ; pinteraction = 0,044). L’analyse stratifiée au sein de chaque classe médicamenteuse a montré que les effets spécifiques à la classe des agents antihypertenseurs par rapport au placebo sur le risque de maladie cardiovasculaire sont restés inchangés dans les sous-groupes étudiés.
Dans le contexte de la réduction du risque cardiovasculaire, le bénéfice relatif de l’abaissement de la pression artérielle chez les patients atteints de MRC est similaire à celui observé chez les individus sans MRC, avec une efficacité constante dans tous les stades de MRC, les seuils de pression artérielle et les statuts de protéinurie. Cependant, de manière notable, ce bénéfice relatif est atténué chez les patients atteints de MRC et de diabète concomitant, soulignant la nécessité de stratégies thérapeutiques adaptées dans ce sous-groupe à haut risque. De plus, les effets spécifiques à la classe des principaux antihypertenseurs dans la MRC reflètent ceux observés dans la population générale, indépendamment du stade de MRC ou du statut de protéinurie.
