Diese Individualdaten-Metaanalyse der Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (46 Studien, 285.124 Teilnehmer) untersuchte die Blutdrucksenkung in allen Stadien der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Eine Reduktion des systolischen Blutdrucks um 5 mmHg senkte das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse bei Personen mit (HR 0,91) und ohne CKD (HR 0,90) in ähnlichem Maße, konsistent über alle CKD-Stadien (einschließlich Stadium 4–5), Blutdruckschwellenwerte (bis hinunter zu <120/70 mmHg) und Proteinurie-Status. Der relative Nutzen war jedoch bei CKD mit gleichzeitig bestehendem Diabetes abgeschwächt (HR 0,96), was die Notwendigkeit angepasster Strategien in dieser Hochrisikogruppe unterstreicht.
Personen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), insbesondere solche in fortgeschritteneren Stadien, sind in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zur blutdrucksenkenden Behandlung aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Sicherheit systematisch unterrepräsentiert. Dies hat zu einer anhaltenden Lücke an Evidenz für das kardiovaskuläre Risikomanagement in dieser Hochrisikogruppe geführt. Wir untersuchten die Wirkung einer blutdrucksenkenden Behandlung auf das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Erkrankungen und des Todes über das gesamte Spektrum der CKD-Stadien hinweg sowie in wichtigen klinischen Untergruppen.
Wir führten eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus RCTs im One-Stage-Ansatz durch, an denen Teilnehmer randomisiert einer blutdrucksenkenden Therapie oder einer Vergleichstherapie zugeteilt wurden. Wir nutzten RCTs, die im Datensatz der „Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration“ zusammengefasst waren und zu jedem Zeitpunkt in jeder Sprache veröffentlicht wurden. Die Aufnahme war möglich, wenn die Studien mindestens 1000 Person-Jahre an Follow-up pro Arm, Blutdruck- und Kreatininmessungen zum Studienbeginn sowie Zeit-bis-zum-Ereignis-Ergebnisdaten aufwiesen. Studien mit unklaren Randomisierungsverfahren oder solche, die auf Herzinsuffizienz- oder Akutversorgungseinrichtungen beschränkt waren, wurden ausgeschlossen. Teilnehmer mit dokumentierter Vorgeschichte einer Herzinsuffizienz oder extremen Kreatininwerten wurden ausgeschlossen. Es wurden keine Alterskriterien angewendet. Das primäre Endpunkt war das Auftreten schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse, definiert als ein zusammengesetzter Endpunkt aus tödlichem oder nicht-tödlichem Schlaganfall, ischämischer Herzkrankheit, Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz oder Tod durch Herzinsuffizienz. Relative Behandlungseffekte wurden mit einem geschichteten Cox-Modell der proportionalen Hazard-Raten geschätzt. Die Heterogenität der Behandlungseffekte wurde in vorab definierten Untergruppen bewertet, die durch CKD-Status, CKD-Stadium (1–5), Diabetes, Proteinurie und Blutdruck zum Studienbeginn definiert waren. Eine geschichtete Netzwerkmetaanalyse wurde durchgeführt, um zu untersuchen, ob sich die Behandlungseffekte in definierten Untergruppen innerhalb jeder der fünf Hauptklassen antihypertensiver Arzneimittel unterschieden. Die systematische Übersicht wurde in PROSPERO registriert (CRD42018099283).
Von 52 RCTs (363 684 Teilnehmer) erfüllten insgesamt 285 124 Teilnehmer aus 46 randomisierten Studien die Einschlusskriterien; 116 145 (40,7 %) waren Frauen, 168 979 (59,3 %) waren Männer, 59 185 (20,7 %) hatten zum Studienbeginn eine chronische Nierenerkrankung und 86 067 (30,2 %) hatten Diabetes mellitus Typ 2. Während eines medianen Follow-ups von 4,4 Jahren (IQR 3,2–5,1) reduzierte eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 5 mm Hg das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Erkrankungen bei Personen mit chronischer Nierenerkrankung (Hazard Ratio [HR] 0,91 [95 %-KI 0,87–0,94]) und bei Personen ohne chronische Nierenerkrankung (0,90 [0,88–0,93]; p_Interaction > 0,99). Darüber hinaus waren diese beobachteten relativen Risikoreduktionen in allen CKD-Stadien konsistent, einschließlich der schweren Stadien 4–5 (p_Interaction > 0,99). Ähnliche Behandlungseffekte wurden in Abhängigkeit vom Proteinurie-Status und über alle Blutdruckkategorien hinweg beobachtet, bis hin zu Werten von <120/70 mm Hg. Der relative Behandlungseffekt bei Personen mit chronischer Nierenerkrankung war jedoch bei gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus deutlich abgeschwächt (HR 0,96 [95 %-KI 0,90–1,02]) im Vergleich zu denen ohne Diabetes (0,88 [0,84–0,93]; p_Interaction = 0,044). Die geschichtete Analyse innerhalb jeder Arzneimittelklasse zeigte, dass die klassenspezifischen Effekte antihypertensiver Mittel im Vergleich zu Placebo auf das kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko über die untersuchten Untergruppen hinweg unverändert blieben.
Im Kontext der Reduktion kardiovaskulärer Risiken ist der relative Nutzen der Blutdrucksenkung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ähnlich wie bei Personen ohne chronische Nierenerkrankung, mit einer konsistenten Wirksamkeit über alle CKD-Stadien, Blutdruckschwellenwerte und Proteinurie-Status hinweg. Allerdings ist dieser relative Nutzen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus deutlich abgeschwächt, was die Notwendigkeit angepasster therapeutischer Strategien in dieser Hochrisiko-Untergruppe unterstreicht. Darüber hinaus spiegeln die klassenspezifischen Effekte der wichtigsten antihypertensiven Arzneimittel bei chronischer Nierenerkrankung die in der breiteren Bevölkerung beobachteten Effekte wider, unabhängig vom CKD-Stadium oder Proteinurie-Status.
